魯衛(wèi)發(fā)〔2014〕號

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1、附件2吉林省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核申報資料一覽表姓名性別民族身份證號碼聯(lián)系方式（手機）申請人員類別（選擇其中一項）師承學(xué)習(xí)人員□多年實踐人員□取得本省《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》人員□在本省已經(jīng)取得《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師證》的人員□1999年5月1日以前，已經(jīng)取得醫(yī)師醫(yī)士人員□長期臨床實踐所在的縣（市、區(qū)）使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法申報治療疾病名稱工作單位或住址申請人員按其類別提交相應(yīng)材料，并在相應(yīng)的“□”內(nèi)劃“√”。（一）師承學(xué)習(xí)人員應(yīng)提交以下材料：1.《吉林省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核申報資料一覽表》□2.國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學(xué)習(xí)人員）醫(yī)師資格考核申請表》□3.本

2、人有效身份證明□4.推薦醫(yī)師的承諾書、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件（驗原件交復(fù)印件）□5.指導(dǎo)老師的醫(yī)師資格證書、推薦醫(yī)師的身份證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格證書原件及復(fù)印件（驗原件交復(fù)印件）□6.經(jīng)公證處公證的跟師學(xué)習(xí)合同（跟師時間自跟師合同簽訂之日起計算）□7.連續(xù)跟師學(xué)習(xí)中醫(yī)滿五年的證明材料（學(xué)習(xí)筆記、臨床實踐記錄等）□8.指導(dǎo)老師出具的跟師學(xué)習(xí)情況書面評價意見、出師結(jié)論等□9.2寸紅底免冠照片4張□10.中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長綜述、以及能夠證明醫(yī)術(shù)專長確有療效的相關(guān)資料□11.師承醫(yī)療機構(gòu)對師承人員學(xué)習(xí)情況、職業(yè)道德、臨床能力的書面評價意見及其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（副本）》復(fù)印件

3、（加蓋機構(gòu)公章）□12.中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員推薦醫(yī)師承諾書□（二）多年實踐人員應(yīng)提交以下材料：1.《吉林省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核申報資料一覽表》□2.國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核申請表》□3.本人有效身份證明□4.推薦醫(yī)師的承諾書、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件（驗原件交復(fù)印件）□5.醫(yī)術(shù)淵源的相關(guān)證明材料□6.長期臨床實踐所在地縣級以上中醫(yī)藥主管部門或者所在居委會、村委會出具的從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐活動滿五年證明□7.至少十名患者的推薦證明等□8.2寸紅底免冠照片4張□9.中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長綜述、以及能夠證明醫(yī)術(shù)專長確有療效的相關(guān)資料□10.師承

4、醫(yī)療機構(gòu)對師承人員學(xué)習(xí)情況、職業(yè)道德、臨床能力的書面評價意見及其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（副本）》復(fù)印件（加蓋機構(gòu)公章）□11.中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員推薦醫(yī)師承諾書□注：從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐活動滿五年證明和至少十名患者的推薦證明，兩者選其一即可。（三）取得本省《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的中醫(yī)藥一技之長人員應(yīng)提交以下材料：1.《吉林省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核申報資料一覽表》□2.國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核申請表》（表中“推薦材料一”和“推薦材料二”不提交）□3.本人有效身份證明□4.本人《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》原件和復(fù)印件（驗原件交復(fù)印件）□5.2寸紅底免冠照片4張

5、□6.中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長綜述、以及能夠證明醫(yī)術(shù)專長確有療效的相關(guān)資料□7.中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員推薦醫(yī)師承諾書□注：《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》已注銷無法提供原件及復(fù)印件者由縣級以上中醫(yī)藥主管部門結(jié)合公布文件審核確認。（四）在本省已經(jīng)取得《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師證》的人員應(yīng)提交以下材料：1.《吉林省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核申報資料一覽表》□2.國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學(xué)習(xí)人員）醫(yī)師資格考核申請表》（表中“推薦材料一”和“推薦材料二”不提交）□3.本人有效身份證明□4.《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師證》原件和復(fù)印件（驗原件交復(fù)印件）□5.指導(dǎo)老師的醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格證書原件

6、及復(fù)印件（驗原件交復(fù)印件）□6.在繼續(xù)跟師學(xué)習(xí)滿兩年的證明材料（學(xué)習(xí)筆記、臨床實踐記錄、由指導(dǎo)老師或所在醫(yī)療機構(gòu)提供書面證明等）□7.2寸紅底免冠照片4張□8.中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長綜述、以及能夠證明醫(yī)術(shù)專長確有療效的相關(guān)資料□9.師承醫(yī)療機構(gòu)對師承人員學(xué)習(xí)情況、職業(yè)道德、臨床能力的書面評價意見及其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（副本）》復(fù)印件（加蓋機構(gòu)公章）□10.中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員推薦醫(yī)師承諾書□（五）1999年5月1日以前，已經(jīng)取得醫(yī)師醫(yī)士人員1.《吉林省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核申報資料一覽表》□2.國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核申請表》（表中“推薦材料一”

7、和“推薦材料二”不提交）□3.本人有效身份證明□4.本人執(zhí)業(yè)證書原件和復(fù)印件（驗原件交復(fù)印件）□5.2寸紅底免冠照片4張□6.中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長綜述、以及能夠證明醫(yī)術(shù)專長確有療效的相關(guān)資料□7.中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員推薦醫(yī)師承諾書□注：1.填寫“使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法”一欄時，可參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊》。2.填寫“申報治療疾病名稱”一欄時，可參照《中醫(yī)病癥分類與代碼》（GB/T15657---1995）