粉碎髕骨骨折三種內(nèi)固定方式的療效比較

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1、粉碎髕骨骨折三種內(nèi)固定方式的療效比較2007年5月-2011年3月共收治有移位髕骨骨折患者89例，男62例，女27例，年齡26～75歲。骨折類型為粉碎性50例，橫形25例，縱形14例。分為張力帶內(nèi)固定39例，鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定組30例。1.2手術(shù)方式AO張力帶鋼絲固定法：于髕骨前作縱形切口，淺層游離皮瓣，清除血腫及凝血塊，沖洗關(guān)節(jié)腔。對(duì)于粉碎性骨折，應(yīng)先將較小的骨塊用克式針拼接在一起，使之形成骨折線為橫行的較大骨塊，將骨折復(fù)位后，再縱行平行穿針2根，鋼絲環(huán)繞固定，鋼絲松緊度以骨塊固定可靠、屈曲膝關(guān)節(jié)骨塊問無裂隙為宜，正位上兩針各在中側(cè)1／

2、3交界處，側(cè)位在髕骨前肌肉的舒縮活動(dòng)。鋼絲環(huán)扎固定法：手術(shù)步驟同AO張力帶鋼絲固定方法基本相似。將骨折復(fù)位后，用直徑1mm鋼絲圍繞髕骨邊緣作環(huán)扎，作石膏外固定4～6周。術(shù)后第2天開始肌肉的舒縮活動(dòng)，術(shù)后4周再次攝X片了解骨折線的模糊狀況，決定是否去除石膏。記憶合金聚髕器固定法：手術(shù)入路及復(fù)位同上，復(fù)位滿意后用巾鉗或克氏針臨時(shí)固定，用游標(biāo)卡尺測量髕骨縱徑，選用比髕骨縱徑小約10％～20％的髕骨爪，放于無菌冰鹽水中約3～5min，用撐開鉗將髕骨爪的5個(gè)功能爪展開，根據(jù)各爪支位置，用尖刀把放置5個(gè)功能爪的髕骨上下緣的股四頭肌腱和髕韌帶刺入1

3、cm長小口，以便髕骨爪各爪支刺入，然后將展開的髕骨爪對(duì)稱地放在髕骨上，三支爪對(duì)應(yīng)髕尖，兩支爪鉤住髕底。用45℃溫鹽水紗布熱敷，同時(shí)按壓髕骨爪腰部使之與髕骨貼服，待髕骨爪恢復(fù)固有形態(tài)，從擴(kuò)張部裂隙觸摸髕骨關(guān)節(jié)面，檢查復(fù)位是否滿意。術(shù)中屈膝90°以上檢查固定是否牢固，必要時(shí)再用冰鹽水紗布冷敷后重新調(diào)整，直到滿意為止，然后用生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合切口。術(shù)后不需外固定，患肢小腿墊高30°制動(dòng)，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～7d，第2天即臥床行股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后12d行被動(dòng)屈膝鍛煉，術(shù)后3周不負(fù)重行走活動(dòng)，術(shù)后4周逐漸練習(xí)負(fù)重屈伸鍛煉。2結(jié)果2

4、.1骨折愈合時(shí)間改良AO張力帶鋼絲固定患者的骨折愈合時(shí)間為8～14周。鋼絲環(huán)扎固定患者骨折愈合時(shí)間為8～24周。聚髕器固定者，骨折愈合時(shí)間8～13周。2.2結(jié)果采用綜合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，以計(jì)分法評(píng)為優(yōu)、良、可、差4級(jí)。優(yōu)：骨折解剖復(fù)位4分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度141°～150°的4分，無痛、活動(dòng)力正常4分。良：骨折線臺(tái)階<2mm3分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度121°～140°的3分。可：骨折線臺(tái)階>2mm2分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度90°～120°的2分，經(jīng)常輕痛、下蹲困難2分。差：骨折線臺(tái)階>3mm1分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度<90°的1分，常痛、喪失勞動(dòng)力后徑

5、中點(diǎn)與髕骨關(guān)節(jié)面平行，未作外固定，術(shù)后第2天開始1分。其隨訪結(jié)果見表1。表1兩種治療方法結(jié)果比較組別優(yōu)良可差優(yōu)良率鋼絲組973566.7%張力帶組1795181.2%聚髕器組2382093.9%髕骨粉碎骨折的手術(shù)治療方法頗多，如絲線縫合、鋼絲環(huán)扎、抓髕器、張力帶等。臨床上最常用的方法的鋼絲環(huán)扎和AO張力帶法以及記憶合金聚髕器固定法。但三者中哪種更具有優(yōu)勢，是臨床中一直關(guān)心的問題。髕骨骨折愈合時(shí)間與固定方式有密切關(guān)系[1]。環(huán)形鋼絲固定由于常將部分髕骨周圍軟組織包括在環(huán)內(nèi)，不易拉緊，故使髕骨不易愈合。本組行環(huán)形鋼絲固定24例，骨折愈合時(shí)

6、問短者8周，長者達(dá)24周，平均愈合時(shí)間比張力帶鋼絲及聚髕器內(nèi)固定組都長，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以環(huán)形鋼絲固定屬內(nèi)固定術(shù)中最不可靠的固定方式，因?yàn)榻邮艽祟愂中g(shù)的患者術(shù)后均需石膏外固定，不能較早下床，故失去了髕骨骨折在合理固定與活動(dòng)中通過自身磨造的最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致部分患者發(fā)生創(chuàng)傷性髕骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直和屈曲受限。Pauels首先把張力帶鋼絲作為一種骨折內(nèi)固定方法應(yīng)用于臨床。1987年，胥少汀等[2]進(jìn)行了改良張力帶鋼絲的實(shí)驗(yàn)研究?？耸厢樋墒构钦鬯閴K間穩(wěn)定，鋼絲固定在髕骨的前方變張力為壓力，不產(chǎn)生扭矩的弊端。我們認(rèn)為，髕骨粉碎性骨折可采用橫形

7、或斜形穿針法[3]，術(shù)中要根據(jù)骨折類型、骨塊多少及大小決定穿針方向，將多塊連成大塊，該術(shù)式操作簡單，無需特殊器械，術(shù)中即可鑒定復(fù)位固定的可靠程度。本組32例均未用石膏外固定，拆線后可扶拐下床行走，符合行走及下蹲的應(yīng)力要求?？煽康膬?nèi)固定為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)創(chuàng)造了條件，髕股關(guān)節(jié)的早期磨造降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。雖然張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折有其優(yōu)點(diǎn)，可是隨訪中發(fā)現(xiàn)它尚存在一些缺憾：局部疼痛[4]、克氏針?biāo)蓜?dòng)、鋼絲斷裂等。臨床上由十鍛煉不當(dāng)，克氏針?biāo)蓜?dòng)，針尾留置過短、鋼絲脫落，過長刺激皮膚產(chǎn)生疼痛，從而影響早期功能鍛煉[5]。而鎳鈦形狀記憶合會(huì)

8、聚髕器為鎳鈦合金制成，具有豐富的相變特性，優(yōu)異的形狀記憶效應(yīng)和良好的組織相容性，其彈性模量約為不銹鋼的1／4，與入骨骼較相近，可以極大地降低應(yīng)力遮擋，避免骨質(zhì)疏松，為骨折的愈合提供了理想的應(yīng)力環(huán)境[5]。具有固定牢靠，簡