慢性心力衰竭臨床治療分析與探討

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1、慢性心力衰竭臨床治療分析與探討劉琴（新疆維吾爾族自治IX昌吉市建國路社K衛(wèi)生服務(wù)中心831100）【中圖分類號(hào)】R541.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085（2012）49-0154-02充血性心力衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是各種病因心臟病的終末階段,由于初始的心肌損害，包括心肌細(xì)胞數(shù)量的減少，或心肌應(yīng)力增加引起心臟肥厚和心室擴(kuò)大，繼以心室舒縮功能障礙，逐漸發(fā)展而成。我院近三年來在應(yīng)用利尿劑、地高辛、血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）的基礎(chǔ)治療上加用了β受體阻滯劑四聯(lián)療法，取得了明顯療效，現(xiàn)報(bào)告分析如下；1、對(duì)象選擇常規(guī)抗心袞

2、治療未能滿意控制的CHI:住院病人116例，其中男66例，女50例，年齡36?85歲，平均年齡65.4歲，射血分?jǐn)?shù)<0.4，冠心病62例，高血壓心臟病34例，擴(kuò)張型心肌病16例，陳舊性心肌梗塞34例。按NYHA心功能分級(jí)全部病例均在II?IV級(jí)，觀察的患者剔除合并低血壓【靜息平臥血壓<90/60mmHg（lmmHg=0.133Kpa）】，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，11度以上房室傳導(dǎo)阻滯，支氣管哮喘，嚴(yán)重肝腎功能不全患者。其中房顫40例室性早搏30例，竇性心率16例，全部病例均經(jīng)詢問病史，體檢，心電圖，X線胸片（心胸比）和心臟B超臨床確診。2、治療方案

3、116例患者均予以常規(guī)利尿、ACEI、地高辛、螺內(nèi)酯片等基礎(chǔ)治療，加用β受體阻滯劑美托洛爾（倍他樂克）。其中ACEI制劑卡托普利片6.25mg，開始，每8小時(shí)一次，用藥三天，如療效不明顯，收縮壓≥90mmHg,則酌情加大劑量，療程為三周：地高辛片每天一次，每次0.125mg,利尿劑雙氫克脲噻根據(jù)爲(wèi)體情況12.5mg?50mg/日，螺內(nèi)酯片20mg,l?2次/己在此基礎(chǔ)上根據(jù)心功能狀態(tài)，加用倍他樂克，起始劑量為6.25mg,每日2次，7天調(diào)整劑量一次，直至最大耐受量（心率≥60次/分），用藥前后查血壓、血尿常規(guī)、肝腎功能、

4、電解質(zhì)、血脂、血糖、心電圖、心臟二位片、心臟B超。判定標(biāo)準(zhǔn)：療效顯著：兩周內(nèi)心力衰竭癥狀和體征基本消失或心衰明顯改善1?2度，肝臟縮小2?3cm,水腫基本消失，心率減慢10次以上，肺部羅音明顯減少。好轉(zhuǎn)：兩周以內(nèi)心衰竭癥狀和體征明顯改善和好轉(zhuǎn)，心衰改善1度，肝臟改善lcm左右，水腫減輕，肺部羅音減少。無效：心臟癥狀和體征無改善。3、結(jié)果顯效58.6%(68/116),好轉(zhuǎn)20.7%(24/116)，無效20.7%(24/116)，其中因心衰加重導(dǎo)致死亡7例，用藥前后觀察血壓均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)低血壓，無一例過敏及洋地黃中毒，對(duì)倍他樂克耐受性

5、：能耐受75mg占82.5%，耐受100mg以上占10%,最大耐受量150mg占7.5%。4、討論現(xiàn)代心衰的治療，不應(yīng)僅僅著眼于器官功能異常(心衰功能減退)，更應(yīng)兼顧神經(jīng)內(nèi)分泌的激活。ACEI制劑、地高辛、倍他樂克均能拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，心肌能量消耗；促生長(zhǎng)或抑制生長(zhǎng)的作用等。以器官、細(xì)胞、分子三個(gè)水平考慮疾病，從病理生理角度對(duì)治療充血性心力衰竭四大藥物作進(jìn)一步探討。ACEI制劑可以用于由左心功能不良的心衰中，除非冇禁忌、癥或不能耐受，從小劑量開始，逐漸加大，到最大劑量，臨床療效經(jīng)常需要數(shù)周、數(shù)月或更長(zhǎng)的吋間，中途停用可能導(dǎo)致癥狀惡化，位盡

6、量避免，除非出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥或嚴(yán)重副作用，如低血壓、腎功能惡化、鉀潴留、血管神經(jīng)性水腫。地高辛是治療充血性心力衰竭的傳統(tǒng)的正性肌力藥物，在六、七十年代應(yīng)用“洋地黃化”的負(fù)荷量法吋，據(jù)報(bào)道中毒的發(fā)生率20?30%，而中毒者20?30%死亡。而小劑量的地高辛對(duì)緩解充血性心力衰竭患者的癥狀和改善運(yùn)動(dòng)耐受量同樣有效，乜不伴有嚴(yán)重毒性，地高辛半衰期1.6天，連續(xù)服用相冋劑量七天，可達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度。因此，我國心力衰竭治療指南糾正了過去洋地黃制劑必須用負(fù)荷量才能達(dá)到冇效藥物濃度的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。利尿劑緩解心衰的充血癥狀，療效確切而迅速，減少靜脈冋流，降低前負(fù)荷，

7、還可減少心肌耗氧。利尿劑應(yīng)用于：有體液潴留的患者，直至于體重，繼續(xù)使用以防止再次出現(xiàn)體液潴留，使用應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）觀察體重，每日減少不應(yīng)過速，觀察體位改變對(duì)心率、血壓的影響。（2）注意電解質(zhì)、腎功能。（3）間斷用藥，心衰患者在休息時(shí)有較多的心排出量，因此宜清晨及休息吋使用。（4）利尿劑不能單獨(dú)用于心衰的治療，因?yàn)閱为?dú)利尿不可能保持心衰患者的長(zhǎng)期穩(wěn)定,疲與ACEI和β受體阻滯劑、地高辛聯(lián)合位用。β受體阻滯劑：倍他樂克，經(jīng)過20多年的臨床研究，β受體阻滯劑治療心衰的地位已經(jīng)獲得充分的肯定，現(xiàn)階段心衰的治療，在繼

8、續(xù)應(yīng)用利尿劑緩解癥狀的同吋，應(yīng)大力推薦ACEI、地高辛，β受體阻滯劑：無癥狀的左室功能減退和穩(wěn)定的心衰患者，除有禁忌癥外，都應(yīng)接受β受體阻滯劑。