診療指南ppt課件

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1、報告人：劉強急性胰腺炎診治指南（2013）前言急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有器官功能改變的疾病。急性胰腺炎的發(fā)病率逐年升高，死亡率仍居高不下。臨床上，大多數(shù)患者病程呈自限性，20%~30%患者臨床經(jīng)過兇險，總體死亡率5%~10%。AP診斷-臨床表現(xiàn)輔助檢查：1.血清酶學：1）強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情無相關性?；颊呤欠襁M食也不能單純依賴血清淀粉酶是否降至正常。血清淀粉酶持續(xù)增高應注意：病情反復、并發(fā)癥的發(fā)生。2）血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其是當血清淀粉

2、酶降至正常，或其他原因導致血淀粉酶增高時，血清脂肪酶有互補作用。同樣，血清脂肪酶活性高低與病情無相關性。輔助檢查：2.血清標志物：1）CRP：推薦使用CRP，發(fā)病72hCRP>150mg/L提示胰腺壞死。2）IL-6水平增高提示預后不良。3）血清淀粉樣蛋白升高對胰腺炎診斷也有一定價值。輔助檢查：3.影像學：增強CT為診斷AP有效檢查方法，BalthazarCT評級、改良的CT嚴重指數(shù)評分（modifiedCTseverityindex，MCTSI）（表2）常用于炎癥反應及壞死程度的判斷。B超及腹腔穿刺對AP診斷有一定幫助。急性胰腺炎患者行首次CT評估的最佳時機是為發(fā)病7

3、2－96小時之后。AP診斷流程圖AP的病因AP病因調(diào)查美國指南1）所有AP患者均應行腹部超聲檢查(強推薦)。2）無膽結石和(或)大量飲酒史的患者，應檢測血清甘油三酯，如＞11.3mmol/L則考慮它為病因(有條件推薦)。3）年齡＞40歲的患者，胰腺腫瘤應考慮為AP的可能病因(有條件推薦)。4）急性特發(fā)性胰腺炎患者應限制內(nèi)鏡檢查，因為在這些患者中，其風險和效益尚不清楚。特發(fā)性胰腺炎患者應轉診至專門的中心就治(有條件推薦)。5）如病因不明和有胰腺疾病家族史，年輕的患者(＜30歲)中可考慮行基因檢測(有條件推薦）。AP的分級2AP的病程分期早期（急性期）發(fā)病至2周，此期以SI

4、RS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，構成第一個死亡高峰。治療的重點是加強重癥監(jiān)護、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護。中期（演進期）發(fā)病2~4周，以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性，也可能合并感染。此期治療的重點是感染的綜合防治。后期（感染期）發(fā)病4周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期構成重癥病人的第二個死亡高峰，治療的重點是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理。AP的并發(fā)癥注意：動態(tài)評估病情發(fā)展：許多病情嚴重的AP患者在初診時尚未表現(xiàn)出器官功能衰竭和胰腺壞死，從而導致了一些臨床治療措施

5、的延誤。如何在患者入院的第一個48h內(nèi)準確的判斷AP患者的嚴重程度顯得尤為重要。判斷急性胰腺炎患者入院時及入院后48小時病情嚴重程度最佳的是SIRS。美國指南急性胰腺炎患者收住ICU的指征是什么?當患者入院后確診急性胰腺炎，出現(xiàn)如下1個或以上指標陽性，應立即轉入ICU治療:(1)脈率＜40或＞150次/min;(2)動脈收縮壓＜80mmHg或平均動脈壓＜60mmHg或動脈舒張壓＞120mmHg;(3)呼吸頻率＞35次/min;(4)血清鈉＜110mmol/L或＞170mmol/L;(5)血清鉀＜2.0mmol/L或＞7.0mmol/L;(6)paO2＜50mmHg;(7

6、)pH＜7.1或＞7.7;(8)血糖＞44．4mmol/L);(9)血鈣＞3.75mmol/L);(10)無尿;(11)昏迷狀態(tài)。重癥急性胰腺炎患者(如:持續(xù)存在器官功能衰竭)應收住ICU治療。任何一名存在臨床病情迅速惡化的高風險的患者，如持續(xù)SIＲS狀態(tài)、老年患者、肥胖患者、需持續(xù)性液體復蘇的患者以及符合中度重癥急性胰腺炎患者均應當收住高級監(jiān)護病房。本指南不建議依據(jù)單一指標常規(guī)檢查(如:CＲP、紅細胞比容、BUN或原降鈣素)來決定患者是否收住ICU。AP的處理原則1.發(fā)病初期的處理主要目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部或全身并發(fā)癥。觀察內(nèi)容包括：血、尿、凝血

7、功能、糞便隱血、腎功能、肝臟功能；血糖；心電監(jiān)護；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定；動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變；記錄24h尿量和出入量變化。根據(jù)評分系統(tǒng)，分級系統(tǒng)判斷患者嚴重程度及預后。常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓。2.臟器功能維護（1）早期液體復蘇：持續(xù)SIＲS狀態(tài)較之一過性SIＲS的死亡率明顯升高(25%vs8%)。液體復蘇無法預防壞死形成，但早期液體復蘇與SIRS及器官功能衰竭發(fā)生率和在院死亡率下降有關。復蘇液首選林格液，其可減少SIRS發(fā)生率，但其在AP合并高鈣血癥時禁用?？焖傺a液