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1、PICC導管并發(fā)癥（血栓）防護的最佳臨床護理實踐門診部J:鐘素導管相關性血栓分類PICC血栓的臨床表現(xiàn)預防血栓形成234目錄血栓發(fā)生后的處理5PICC置管后靜脈血栓拔管技巧6概念1小結7PICC臨床應用經外周置入中心靜脈導管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)因具有安全可靠、操作方便、留置時間較長等優(yōu)點,目前已廣泛應用于臨床,尤其適用于腫瘤患者的化療[1]。但在臨床使用過程中,各種原因均可導致PICC血栓的發(fā)生,相關文獻[2]報道PICC相關性血栓的發(fā)生率為2%~26%。一旦發(fā)生血栓,不僅增加患者的痛苦及經濟負擔,而且會加重患者病情,嚴重者可危
2、及生命。1概念PartPICC相關性血栓發(fā)生機制PICC相關性血栓是指PICC導管外壁或血管內壁血凝塊的形成,作為血管內異物,會直接引起血管內膜損傷,從而誘發(fā)血栓形成[5]。有文獻[6]發(fā)現(xiàn),70%的PICC相關性血栓發(fā)生于置管后第1周,30%發(fā)生于置管后第2周。PICC相關性血栓發(fā)生的時間和概率PICC相關性血栓的危險因素1.與導管因素2.與疾病因素與導管尖端位置及直徑有關導管尖端位于上腔靜脈下1/3時,血流量大,PICC相關性血栓的發(fā)生率低[7]。導管直徑有研究[8]發(fā)現(xiàn),PICC相關性血栓的發(fā)生率與導管直徑成反比,直徑4Fr與5Fr的導管血栓發(fā)生率明顯不同。！與病種及血栓史有關1.惡心
3、腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)有關2.血糖其發(fā)生血栓機制可能與損傷的血管內膜和固有的凝血酶原狀態(tài)3.靜脈血栓研究[11]發(fā)現(xiàn),有血栓史的患者有更高的靜脈血栓發(fā)生率,下肢靜脈血栓史與PICC患者上肢靜脈血栓的發(fā)生相關。3.與藥物因素化療藥物及液體種類化療藥物的作用抗腫瘤治療是影響血栓形成的因素之一。輸注血制品、高滲性溶液都是引起PICC相關性血栓的危險因素。同時,pH值較低的溶液也會造成血管內皮損害,繼發(fā)血栓形成。4.其他原因導管材質、穿刺、維護有關穿刺及維護操作不規(guī)范可損傷血管內皮;留置的導管作為體內異物不利于血液回流,常引起局部炎癥反應,導致血栓形成。導管留置時間？進一步研究！導管相關性血栓的發(fā)生
4、可能隨著導管留置時間的延長而增加[6]而宋敏[7]的研究表示導管留置時間的延長不會增加血栓形成的概率2導管相關性血栓分類Part1.閉塞2.血栓性或非血栓性閉塞3.部分或完全閉塞4.機械性閉塞5.纖維蛋白鞘6.附壁血栓導管相關性血栓類型3臨床表現(xiàn)PartPICC相關性血栓形成超過一半是無癥狀的。有癥狀的靜脈血栓的典型表現(xiàn)一般為局部發(fā)紅、腫脹、導管或臨近部位觸痛[15]。Part4預防血栓形成(一）置管前評估1.首先,操作者應全面了解患者病情,詳細評估,對容易發(fā)生血栓的患者應慎重使用PICC,嚴格掌握適應證和禁忌證；做好心理護理。2.合理選擇導管及穿刺部位，減少對血管內膜的損傷盡量選擇右側貴要
5、靜脈。。33.藥物預防惡性腫瘤患者無出血傾向者可給予阿司匹林、丹參服用,小劑量華法林可以使PICC相關性血栓的發(fā)生率從38%降低到10%[21]。（二）置管后的健康教育手指操鍛煉囑患者適度活動置管側肢體,避免置管側肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉等運動,避免導管隨肢體運動,減少其對血管內壁的機械刺激[25]（三）PICC置管后的護理前3d7d內AB可在穿刺點上方10cm處行濕熱敷3~4次/d,10~15min/次[26]。醫(yī)護人員要重點觀察患者穿刺部位皮膚的體溫，膚色、臂圍等，監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥情況。(四）PICC置管后期間封管固定正確的封管方法對預防血栓的形成具有重要作用。適時沖管、封管
6、可以預防血栓性堵管的發(fā)生。5血栓發(fā)生后的處理Part1.堵管原因2.堵管的判斷3.再通方法4.溶栓要點1.堵管原因非血栓性堵塞機械性血栓性堵塞(沉淀物)(血液凝固)(損傷)臨床上，血栓性堵塞較難處理。血栓形成堵塞導管通常發(fā)生于導管的體內末端[28]。有相關研究表明，導管堵塞原因比。血栓栓塞機械性因素非血栓因素57%16%27%2.堵管的判斷完全性導管阻塞部分性導管阻塞導管受阻程度液體經中心靜脈導管的重力滴速一般應達80滴·min-1以上[30]如滴速少于50滴·min-1，提示導管阻塞表現(xiàn)為有回血，但液體輸入速度減慢；不僅沒有回血，而且液體也不能輸入。3.再通的方法1.先給予反復抽吸如見回血
7、，則抽出2ml血棄去掉后給予鹽水沖洗導管。對因輸入脂肪乳發(fā)生導管堵塞的選擇70％的乙醇以上述方法進行導管再通。如果經過三次抽吸導管未通的可考慮導管置換[32]。導管堵塞可用導管進行持續(xù)輸液治療或連接輸液接頭并封管。仍不通暢的，先給予尿激酶5000U／ML[31]，通過三通管連接PICC導管利用負壓作用使藥液進入管腔，保留5分鐘后給予抽吸。4.溶栓的要點1243通過三通管連接的注射器反復抽吸導管，使PICC導管
