picc導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防和護(hù)理

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1、PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防和護(hù)理昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科云南昆明650031近年來，PICC廣泛應(yīng)用于腫瘤患者化療、需長期輸液治療或刺激性藥物反復(fù)輸入治療的患者。在給患者的治療帶來方便的同時，其相關(guān)并發(fā)癥尤其是血栓形成最為嚴(yán)重。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓(CRT)好發(fā)于上肢深靜脈括鎖骨下、腋靜脈、肱靜脈甚至累及頭臂靜脈、上腔靜脈和頸內(nèi)靜脈。國外研究報告顯示，CRT導(dǎo)致肺血栓栓塞發(fā)生率占肺栓塞的36%-40%,死亡率高達(dá)25%[1],因此預(yù)防應(yīng)重于治療?，F(xiàn)將PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防方法及處理措施報告如下。1.臨床資料1.1一般資料選取2014年3月-2015年3月間置

2、入PICC的患者18例，其中男性131例，女性53例，平均年齡54.6歲。發(fā)生CRT5例，發(fā)生率2.7%,其中男性3例，女性2例；鼻咽癌患者一例，肺癌患者兩例，喉癌患者一例，乳腺癌患者一例。均使用美國巴德公司三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，管徑均為4F。1.2結(jié)果5例患者均表現(xiàn)為穿刺側(cè)上肢出現(xiàn)紅腫、疼痛，手指活動受限，上肢下垂時癥狀加重，經(jīng)血管超聲證實(shí)上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。5例患者血栓發(fā)生時間分別為穿管后第3周、第6周、第12周、第14周及第25周。5例患者均在進(jìn)行溶栓治療后拔除PICC導(dǎo)管，均未發(fā)生肺栓塞。2.CRT的預(yù)防2.1評估血管管徑和導(dǎo)管型號PICC置管首選貴要靜脈，次選肘正

3、中靜脈，其次是頭靜脈。導(dǎo)管大小直接影響到血流速度，當(dāng)導(dǎo)管直徑超過血管直徑的50%時，就會顯著的影響到血流動力學(xué)，導(dǎo)致該區(qū)域血流瘀滯，形成血栓。靜脈穿刺和導(dǎo)管置入可以直接剝離內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，加之不合適的導(dǎo)管置入后管尖與血管內(nèi)皮直接接觸，在患者呼吸和肢體運(yùn)動時持續(xù)刺激血管內(nèi)皮，，可引起導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成。因此，在選擇導(dǎo)管吋應(yīng)根據(jù)血管條件，選擇能滿足治療需要的最小型號的導(dǎo)管，建議超聲引導(dǎo)肘上穿刺置管，以減少血栓并發(fā)癥的發(fā)生。2.2評估血栓高危因素CRT多發(fā)生于惡性腫瘤患者，國外報道發(fā)生率為0.3%-2.0%[2]，癌癥本身即為血栓形成的危險因素。而手術(shù)、外傷、靜脈穿刺、高滲及

4、強(qiáng)酸藥物的輸注、置管過程中送管過快、導(dǎo)管材質(zhì)過硬以及置管側(cè)肢體活動過度均可造成血管損傷；臥床、放置導(dǎo)管、腫瘤壓迫、胸廓出U綜合癥、置管側(cè)肢體活動過少、選擇細(xì)小的血管置管或選擇型號過大的導(dǎo)管均可引起血流瘀滯；腫瘤、妊娠、脫水、休兌以及使用凝血藥物可使血液處于高凝狀態(tài)。因此，置管前除應(yīng)檢測D-二聚體及出凝血指標(biāo)外，對有血栓高危因素以及有冠心病、高脂血癥、靜脈血栓栓塞史、中心型肺癌，尤蘇是伴奮上腔靜脈壓迫綜合癥或縱膈占位者，應(yīng)慎重置管。2.3保證PICC導(dǎo)管尖端處于最佳位置上腔靜脈和右心房連接處是PICC導(dǎo)管尖端的最佳位置。位置過淺可造成血管內(nèi)膜損傷甚至血管壁腐蝕、穿孔，還易發(fā)生導(dǎo)管

5、移位。位置過深可引起心律失常和三尖瓣損傷。上肢深靜脈血栓好發(fā)于鎖骨下、腋靜脈、肱靜脈甚至累及頭臂靜脈、上腔靜脈和頸內(nèi)靜脈，因此，置管后應(yīng)立即行胸部X線和透視以確定導(dǎo)管尖端位置，位置不當(dāng)及吋調(diào)整，妥善固定體外導(dǎo)管，確保PICC導(dǎo)管尖端處于最佳位置。2.4正確維護(hù)PICC導(dǎo)管置管后嚴(yán)密觀察穿刺側(cè)手臂冇無紅腫、疼痛等，可在PICC穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向處給康惠爾透明貼外用，并給局部熱敷，預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。囑患者置管肢體可正?；顒樱⒆鑫杖瓌幼饕源龠M(jìn)血液循環(huán)，輸液及睡眠吋避免長吋間壓迫置管側(cè)肢體。每周進(jìn)行導(dǎo)管的沖洗換藥，并測量臂圍。正確沖封導(dǎo)管，采用脈沖式?jīng)_管，實(shí)行正壓封管。在整個

6、置管及維護(hù)過程中嚴(yán)格無菌操作，遵守操作規(guī)程，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染誘發(fā)血栓。1.CRT的護(hù)理3.1導(dǎo)管外血栓的護(hù)理當(dāng)置管側(cè)手臂臂圍〉2CM吋應(yīng)高度懷疑CRT,并立即行血管超聲檢查確診，此時對D-D聚體的動態(tài)監(jiān)測非常重要。因在血栓形成的早期，D-D聚體升高，呈陽性結(jié)果，而在血栓相對穩(wěn)定吋，D-D聚體可以轉(zhuǎn)陰。在血栓急性期，無論是否拔管，都有血栓脫落的危險，更應(yīng)加強(qiáng)檢測。PICC置管后發(fā)生的血栓，若導(dǎo)管功能正常，D-D聚體正常，無癥狀的血栓患者，可暫不考慮拔管，在帶管的同吋進(jìn)行抗凝治療，直至拔管后1-3個月。若患者D-D聚體高于正常值，并且無抗凝禁忌癥時砬行抗凝治療，在治療期間應(yīng)停

7、用導(dǎo)管，但不能立即拔除，至少進(jìn)行抗凝治療兩周后才能拔除導(dǎo)管，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。若冇抗凝禁忌癥或血栓發(fā)生在鎖骨下靜脈時，一旦確診CRT,則需立即拔除導(dǎo)管，待禁忌癥糾正后再行抗凝治療。當(dāng)上肢深靜脈血栓形成患者的血栓累及到腋靜脈或更近端的靜脈吋，需要抗凝治療至少3個月。3.2導(dǎo)管管腔內(nèi)血栓的護(hù)理胸腔壓力的變化、肌肉收縮、輸液壓力的改變以及沖管技術(shù)不當(dāng)或沖管不充分都可導(dǎo)致管腔內(nèi)血栓的發(fā)生。當(dāng)導(dǎo)管因血栓不完全堵塞吋，表現(xiàn)為輸液速度減慢，但是液體仍可進(jìn)入。在速度減慢的初期，應(yīng)及時用生理鹽水脈沖