老年重癥肺炎50例臨床分析及防治

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1、老年重癥肺炎50例臨床分析及防治禹霞1張巖鵬2(1新疆自治IX人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)一科830000)(2新疆自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)外科830000)【中圖分類號(hào)】R563.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085(2013)29-0083-02我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入了人口老齡化社會(huì)，老年肺炎是老年常見病、多發(fā)病之一,且老年人多數(shù)存在慢性基礎(chǔ)疾病,免疫功能低下，起病隱匿，臨床癥狀不典型，易發(fā)生重癥肺炎，預(yù)后極差，死亡率高，為臨床常見病。木文回顧分析了我院2010-2012年我院內(nèi)科ICU診治的50例老年重癥肺炎，重

2、點(diǎn)分析其發(fā)病特點(diǎn)及診治不足，以提高老年肺炎的治療水平，早期給予發(fā)現(xiàn)及控制病情以達(dá)到降低臨床死亡率的目的。1.臨床資料1.1一般資料2010年1月?2012年6月在我院住院確診為重癥肺炎的老年患者50例"男26例，女24例，年齡60?95歲，平均77歲，50例均有慢性基礎(chǔ)疾病，存在COPD27例,腦梗塞15例,冠心病21例,糖尿病18例，惡性腫瘤7例，長(zhǎng)期臥床鼻飼飲食4例。重癥肺炎參照2001年關(guān)國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],主要標(biāo)準(zhǔn):①需機(jī)械通氣；②入院48h內(nèi)病變范圍擴(kuò)大>50%;⑧少尿

3、(每日尿量低于400mL)或慢性腎功能袞竭患者血清肌fff>177LmolL(2mgdL),次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率>30次min;②氧合指數(shù)(Pa02/FI02)<250(Pa02單位為mmHg);③病變累及雙肺或多肺葉；④收縮壓低于90mmHg;⑤舒張壓低于60mmHg。符合一條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為重癥肺炎，50例全部符合ATS診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2臨床表現(xiàn)50例病人均出現(xiàn)肺部濕性啰音，咳嗽、咳痰42例，呼吸困難41例，發(fā)熱31例，且多為中等度發(fā)熱，意識(shí)障礙17例，部分病人還可表現(xiàn)為

4、食欲減退、納差、精神狀態(tài)差等。部分病人表現(xiàn)為胸腔積液；除呼吸衰竭外，約有1/3的老年病人出現(xiàn)竿個(gè)或多個(gè)共他臟器功能障礙；少數(shù)病人可出現(xiàn)膿毒血癥表現(xiàn)，并迅速出現(xiàn)多臟器功能衰竭，此類病人多數(shù)最終死亡。1.3實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果白細(xì)胞升高46例，中性粒細(xì)胞升高43例，C反應(yīng)蛋白升高41例，電解質(zhì)紊亂23例，低蛋白血癥21例，部分病人可出現(xiàn)血小板減少、貧血、肝功酶學(xué)改變以及肌酐、尿素氮的增高。痰培養(yǎng)檢出革蘭氏陰性桿菌24例，為肺炎克雷捫桿菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，大腸埃希菌，銅綠假單胞菌；檢出革蘭氏陽性桿菌16例，為肺炎鏈球菌，

5、金黃色葡萄球菌。檢出霉菌7例，以白色念珠菌常見。血?dú)夥治?0例血氧分壓均低于60mmHg,氧合指數(shù)低于300。出現(xiàn)2型呼吸衰竭24例。28例采取氣管插管機(jī)械通氣治療，18例成功脫機(jī)。1.4影像學(xué)檢查胸部X線檢查33例表現(xiàn)為小片狀及斑片狀陰影17例為大片狀陰影；單側(cè)感染12例雙側(cè)感染38例1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn)顯效：臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病源學(xué)檢查4項(xiàng)均恢復(fù)正常。奮效：病情明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀體征改善但尚未完全恢復(fù)正常。無效：用藥3天后病情無明顯好轉(zhuǎn)或病情進(jìn)一步加重者。顯效和有效均為有效并據(jù)此計(jì)算有效率1.6

6、治療原則治療原則在積極處理原發(fā)疾病，留取痰液涂片培養(yǎng)的同吋進(jìn)行以下處理:①抗生素的應(yīng)。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)首先選擇較為廣譜殺菌力強(qiáng)的藥物，早期應(yīng)用，蘇后根據(jù)痰液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)-步調(diào)整；②如合并呼吸衰竭及急性呼吸窘迫綜合征，嚴(yán)格掌握呼吸機(jī)輔助呼吸適應(yīng)證，盡早給予機(jī)械通氣，加強(qiáng)排痰護(hù)理；③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，必要吋可予腸外營(yíng)養(yǎng)支持；④調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡；⑤維持循環(huán)穩(wěn)定保護(hù)臟器功能積極處理己經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥；⑥針對(duì)老年病人兔疫力低下的特點(diǎn)可適當(dāng)應(yīng)用兔疫增強(qiáng)劑。1.7結(jié)果50例病人中治愈19(38%)例，好

7、轉(zhuǎn)17(34%)例，無效14(28%)例，總有有效率為72%。2.討論2.1高患病率的原因：老年人無論解剖還是生理功能均己不冋于年輕人,主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面［2】:①氣管、支氣管黏膜及黏液腺蔞縮，分泌機(jī)能減退，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸肌功能減弱及肺、胸廓彈性降低，咳嗽反射減弱導(dǎo)致病人咳痰減弱，痰液易于積聚②U咽部防御機(jī)制減弱，吞咽與聲門關(guān)閉動(dòng)作常不協(xié)調(diào),尤共是合并腦血管病者極易發(fā)生返流性誤吸，導(dǎo)致老年人口咽部寄殖菌明顯增多③免疫功能減退:60歲以后，胸腺組織萎縮，免疫細(xì)胞總數(shù)和功能下降，外周血T淋巴細(xì)胞數(shù)僅為青

8、年人的70%?75%.B淋巴細(xì)胞在抗原刺激下分泌特異性抗體的能力亦隨年齡增長(zhǎng)而減退。④多存在基礎(chǔ)疾病如冠心病、糖尿病、腦血管病等成為老年肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。2.2老年人大多合并各種各樣的基礎(chǔ)疾病，如：高血壓病、冠心病、糖尿病、COPD等，而且由于其肺泡順應(yīng)性下降，呼吸肌功能減弱以及呼吸系統(tǒng)與其他重要器官對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)能力下降等原因，一旦出現(xiàn)肺部感染后，大都會(huì)出現(xiàn)以下的臨床特點(diǎn)；臨床表現(xiàn)不典型，易被其他疾病癥狀掩蓋，