惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診療專(zhuān)家共識(shí)之解讀

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1、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診療專(zhuān)家共識(shí)之解讀惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病常見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病嚴(yán)重影響生活質(zhì)量減少骨相關(guān)事件，改善QoL，合理利用有限醫(yī)療資源,需要規(guī)范化綜合治療中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（CRPC）中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤協(xié)作專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（CSCO）全國(guó)多學(xué)科組成骨轉(zhuǎn)移診療專(zhuān)家組《骨轉(zhuǎn)移診療專(zhuān)家共識(shí)》編寫(xiě)共識(shí)證據(jù)級(jí)別共識(shí)證據(jù)級(jí)別A級(jí)：Ia,Ib類(lèi)證據(jù)B級(jí)：IIa,IIb,III類(lèi)證據(jù)C級(jí)：IV類(lèi)證據(jù)GPP(GoodPracticePoints):推薦診療規(guī)范惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專(zhuān)家共識(shí)總論《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》總

2、論惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移概述診斷治療－－－－抗癌治療止痛藥物放射治療雙膦酸鹽手術(shù)治療高鈣血癥一、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移概述概述：骨轉(zhuǎn)移發(fā)病情況腫瘤類(lèi)型骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率中位生存時(shí)間(月)多發(fā)性骨髓瘤70%–95%6–54腎癌20%–25%6黑色素瘤14%–45%6甲狀腺癌60%48肺癌30%–40%6乳腺癌65%–75%19-25前列腺癌65%–75%12-53概述：骨轉(zhuǎn)移的影響惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量骨疼痛骨損傷骨相關(guān)事件骨相關(guān)事件skeletal-relatedevents(SRE)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量(QoL-QualityofLife)骨痛的重新出現(xiàn)或加劇50%~90%病理性骨折椎體壓縮、變形10

3、%~40%脊髓壓迫(SCC)<10%骨放療(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫)骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展高鈣血癥10%~20%惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移機(jī)制腫瘤骨轉(zhuǎn)移的產(chǎn)生是一個(gè)較為復(fù)雜的過(guò)程，腫瘤細(xì)胞隨血流到達(dá)骨髓后，通過(guò)與成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞及骨基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，破壞骨組織，釋放出骨組織中貯存的多種生長(zhǎng)因子，使腫瘤細(xì)胞不斷增生形成轉(zhuǎn)移灶?？煞譃槿芄切?、成骨性、混合性三種類(lèi)型。一般說(shuō)來(lái)，乳腺癌和肺癌的轉(zhuǎn)移以溶骨性轉(zhuǎn)移為主，前列腺癌（95%）則以成骨性轉(zhuǎn)移為主。少數(shù)成骨性轉(zhuǎn)移需與骨質(zhì)增生相鑒別。診斷骨轉(zhuǎn)移診斷骨轉(zhuǎn)移治療前評(píng)估及治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的篩檢篩檢：放射性核素全身骨顯像（ECT）癌癥患者出現(xiàn)骨疼痛、病理性骨

4、折、堿性磷酸酶升高、或高鈣血癥等癥狀，建議ECT檢查ECT選擇用于高風(fēng)險(xiǎn)骨轉(zhuǎn)移惡性腫瘤的分期檢查參考文獻(xiàn)：El-KhouryGY,DalinkaMK,AlazrakiNetal,Metastaticbonedisease.AmericaCollegeofRadiology.ACRAppropriatenessCriteria.Radiology2000Jun;215(suppl):283-93腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南(中國(guó)版):乳腺癌2006年第一版前列腺癌診斷治療指南，李鳴教授口頭報(bào)告惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷放射性核素全身骨顯像惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的初篩診斷方法，非確診依據(jù)敏感性62%~98%，假陰性率

5、3%~8%特異性?xún)H66.7%~70%99mTc-MDP(99mTc-亞甲基二膦酸鹽(MDP))是一種非特異性的骨骼顯像方法,主要反映全身骨骼組織代謝性改變,故特異性不強(qiáng),ECT掃描假陽(yáng)性33~40%，孤立性病灶,需排除陳舊性骨折及骨代謝性疾病。骨掃描假陽(yáng)性多由骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷、手術(shù)、轉(zhuǎn)移性鈣化或其他良性骨骼疾病所致。假陰性主要見(jiàn)于考慮是骨質(zhì)破壞與病理修復(fù)過(guò)程進(jìn)入第三階段（骨板形成塑形期）,病灶陳舊,代謝緩慢甚至終止,因此骨顯像劑沉積相對(duì)減少或僅有微量增。X線(xiàn)平片骨轉(zhuǎn)移診斷的最基本和最主要的方法敏感度低，僅44%~50%骨小梁破壞50%以上，直徑1.0-1.5cm以上能顯示，延遲3-6個(gè)月CT

6、掃描骨轉(zhuǎn)移診斷敏感度和特異度均高，可確診ECT陽(yáng)性而X片陰性的骨轉(zhuǎn)移灶MR掃描骨轉(zhuǎn)移診斷敏感度高，特異度較高注：由于骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)確診的要點(diǎn)指標(biāo)是骨破壞，而MR在此方面不足，因此專(zhuān)家組對(duì)MR用于確診骨轉(zhuǎn)移尚存在爭(zhēng)議惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷PET－CT掃描可以在臨床早期診斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤敏感性62-100%，特異性96-100%活檢針對(duì)可疑骨轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢或空心穿刺針活檢，以明確診斷骨代謝生化指標(biāo)(I型膠原碳端肽IC-TP、I型膠原氮端肽NTX)已顯示應(yīng)用前景目前該類(lèi)指標(biāo)尚不能作為骨轉(zhuǎn)移診斷的可靠方法惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷骨ECT檢查(骨痛、骨折、高鈣血癥或常規(guī)檢查)X線(xiàn)/CT/MRI(骨掃

7、描異常)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷流程骨轉(zhuǎn)移常規(guī)檢查：血常規(guī)、肌酐、血鈣、肝腎功能及生化指標(biāo)胸、腹、骨盆影像學(xué)檢查骨轉(zhuǎn)移診斷骨轉(zhuǎn)移診斷骨轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)需具備兩個(gè)條件：1.組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為惡性腫瘤，或骨病灶穿刺活檢或細(xì)胞性診斷為惡性腫瘤；2.骨病灶經(jīng)X片、或MR掃描、或CT掃描、或PET-CT診斷為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療骨轉(zhuǎn)移治療基礎(chǔ)治療方案治療方法：抗腫瘤治療止痛藥物治療放射治療（體外照射，放射性核素治療）雙膦酸鹽治療手術(shù)