惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識(shí)課件

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1、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識(shí)（2010版）專家共識(shí)的產(chǎn)生多學(xué)科：腫瘤內(nèi)科、放療、外科、統(tǒng)計(jì)、藥學(xué)復(fù)習(xí)公開發(fā)表文獻(xiàn)（到2010年3月為止）和處方資料根據(jù)文獻(xiàn)或資料的可信等級(jí)確定GUIDELINE。對(duì)現(xiàn)有資料不足但臨床意義較大的問題,采用專家共識(shí)的方法解決。可信水平證據(jù)類型（TypeofEvidence）I對(duì)多個(gè)對(duì)照研究的Meta分析、多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（HighPower）II至少一個(gè)嚴(yán)格設(shè)計(jì)臨床研究、多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（LowPower）III設(shè)計(jì)較好的非隨機(jī)臨床研究、回顧性隊(duì)列研究、配對(duì)研究IV歷史對(duì)照研究、相關(guān)性描述性研究、病例報(bào)告等V病例報(bào)告專家共識(shí)（GUIDELINE）的產(chǎn)

2、生等級(jí)推薦級(jí)別AI類證據(jù)、多個(gè)一致性II、III、IV類證據(jù)BII、III、IV類證據(jù)且結(jié)果多一致CII、III、IV類證據(jù)但結(jié)果向矛盾D較少或缺乏系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)專家共識(shí)（GUIDELINE）的產(chǎn)生局部癥狀有惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)a或中晚期惡性腫瘤b篩檢ECT確診檢查X平片或CT掃描或MR掃描或PET-CTc選擇檢查骨活檢密切觀察定期復(fù)診骨轉(zhuǎn)移未確診骨轉(zhuǎn)移治療前評(píng)估及治療常規(guī)檢查：全面體檢，血常規(guī)、血生化、血鈣和電解質(zhì)選擇檢查：骨代謝生化指標(biāo)無ECT(－)ECT(+)有a:骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)：骨疼痛、活動(dòng)障礙、病理性骨折、脊髓壓迫及脊神經(jīng)壓迫、高鈣血癥等。b:中晚期惡性腫瘤及高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性

3、腫瘤。c.由于PET－CT檢查費(fèi)用昂貴，因此不推薦作為常規(guī)檢查。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷骨疼痛評(píng)估骨轉(zhuǎn)移病變范圍評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨外轉(zhuǎn)移及腫瘤病情評(píng)估全身情況評(píng)估骨轉(zhuǎn)移治療前評(píng)估治療個(gè)體化選擇治療注：a:改善功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的對(duì)癥支持治療b:雙膦酸鹽治療方案詳見后c:放射治療原則及方案詳見后d:全身治療包括：化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療等，根據(jù)腫瘤病情及身體狀況來決定抗腫瘤全身治療。e:遵循WHO癌痛治療原則，詳見表1-1。f:全身放射性核素治療方案見后。g:高風(fēng)險(xiǎn)骨折：負(fù)重長(zhǎng)管骨病變直徑>2.5cm，或骨皮質(zhì)病變直徑>50%；脊柱不穩(wěn)定。h:手術(shù)適應(yīng)證：預(yù)期生存≥3個(gè)月骨轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)治療對(duì)癥支持

4、治療a雙膦酸鹽b±放射治療c±全身治療d鎮(zhèn)痛藥物治療e＋放療c＋骨轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)治療（對(duì)癥支持a＋雙膦酸鹽b±全身治療d）骨轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)治療（對(duì)癥支持a＋雙膦酸鹽b±放療±全身治療d）±酌情選擇全身放射性核素治療f骨轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)治療（對(duì)癥支持a＋雙膦酸鹽b±放療c±全身治療d）＋手術(shù)治療，或支具、外固定矯形器治療骨疼痛多病灶骨轉(zhuǎn)移病理性骨折及高風(fēng)險(xiǎn)骨折g合并骨外轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)治療（對(duì)癥支持a＋雙膦酸鹽b±放療c）＋全身治療d再評(píng)估惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療止痛藥治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的止痛藥治療應(yīng)遵循WHO癌癥治療基本原則1首選口服及無創(chuàng)給藥途徑按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意細(xì)節(jié)WHO.Medicalneedforop

5、ioidanalgesics.Achievingbalanceinnationalopioidscontrolpolicy:GuidelinesforAssessment.Geneva:WHOPublication,2000,3-4骨轉(zhuǎn)移姑息性放射治療方法及選擇1．體外照射：局部或區(qū)域放療，骨轉(zhuǎn)移放射治療的常規(guī)放療方法。體外照射適應(yīng)證：（1）用于有骨疼痛癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，緩解疼痛及恢復(fù)功能；（2）選擇性地用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療（如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移）。體外放療常用的劑量及分割方法（選擇下列方法之一）：300cGy/次，共10次；400cGy/次，共5次；800cGy/次，共1次。2．放射性

6、核素：全身性內(nèi)照射放療，骨轉(zhuǎn)移放射治療可供選擇的放療方法。酌情選擇性用于有嚴(yán)重骨疼痛的全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移患者。注意：該治療發(fā)生骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)較高,而且恢復(fù)較慢(約12周)雙膦酸鹽的簡(jiǎn)介由于雙膦酸鹽化學(xué)結(jié)構(gòu)中與中心碳原子連接的側(cè)鏈不同，因此雙膦酸鹽類藥物的臨床活性和功效亦有所不同1第一代（不含氮）：氯屈膦酸鹽為代表第二代（含氮）：帕米膦酸二鈉、阿侖膦酸鈉，抑制骨吸收的作用強(qiáng)于第一代藥物第三代（雜環(huán)結(jié)構(gòu)含氮）：唑來膦酸和依班膦酸，在作用強(qiáng)度和療效方面比第二代又有了進(jìn)一步提高RussellRG,XiaZ,DunfordJE,etal.AnnNYAcadSci.2007Nov;1117:209-57.

7、雙膦酸鹽的使用適應(yīng)癥和用藥時(shí)機(jī)HillnerBE,IngleJN,ChlebowskiRT,etal.JClinOncol.2003Nov1;21(21):4042-57R.GrahamG.Russell,Pediatrics2007;119;S150-S162不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的雙膦酸鹽細(xì)胞內(nèi)作用機(jī)制不含氮雙膦酸鹽氯屈膦酸破骨細(xì)胞活性降低，凋亡增加大量累積含氮雙膦酸鹽帕米膦酸、唑來膦酸直接抑制甲羥戊酸途徑（細(xì)胞信