對于心肌梗塞后左室重構(gòu)的探究進(jìn)展

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1、對于心肌梗塞后左室重構(gòu)的探究進(jìn)展　　心肌梗塞后左室重構(gòu)是指急性心肌梗塞后整個(gè)左心室（包括梗塞區(qū)和非梗塞區(qū)）形態(tài)和大小的改變，新近的概念還包括心肌細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)甚至間質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變。心肌梗塞后左室重構(gòu)和心力衰竭及預(yù)后的密切關(guān)系使其成為近十余年來的探究熱門[1。以往主要是從大體形態(tài)上觀察，現(xiàn)在已深進(jìn)到細(xì)胞分子水平?！　?　理過程　　包括早期的梗塞膨展和貫串全過程的心室整體擴(kuò)張。(1)梗塞膨展：定義為在沒有進(jìn)一步心肌壞死的情況下，梗塞區(qū)室壁的擴(kuò)張和變薄。梗塞面積的大小是梗塞膨展程度的主要影響因素。(2)心室整體擴(kuò)張：主要表現(xiàn)為進(jìn)行性左心室收縮末期和舒

2、張末期容量的增加以及左心室球樣改變。很多報(bào)道指出，梗塞面積的大小、心臟負(fù)荷高低、梗塞相關(guān)血管是否再通是進(jìn)行性心室整體擴(kuò)張的主要影響因素?！　≡谧笫抑貥?gòu)早期，主要是局部梗塞膨展，晚期則主要是由于非梗塞區(qū)心肌的伸展致心室容量的增加和形態(tài)的改變[2。心室整體擴(kuò)張是一種不斷進(jìn)展的過程，是左室重構(gòu)的主要過程?！　?　機(jī)　制　　　2.1　梗塞膨展　　心肌梗塞發(fā)生后，梗塞區(qū)心肌細(xì)胞數(shù)目減少、凝固性壞死使細(xì)胞被逐出以及壞死，物質(zhì)被溶解吸收，而疤痕組織完全形成之前因牽拉造成肌束之間的兩側(cè)滑動(dòng)等均參和這一過程[3～5?！　?.2　心室整體擴(kuò)張　　2.2.1　心肌

3、細(xì)胞肥厚　心肌梗塞后，血活動(dòng)力學(xué)的改變和神經(jīng)內(nèi)分泌的激活使心臟發(fā)生一系列的變化。其中血漿和心臟局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和左室重構(gòu)的關(guān)系倍受關(guān)注。左室重構(gòu)時(shí)心肌細(xì)胞肥厚伴有長寬比例的增加，結(jié)果形成一種細(xì)長的結(jié)構(gòu)不良的細(xì)胞，這種心肌細(xì)胞收縮功能下降[6?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，胎兒和早期新生兒的基因控制細(xì)胞向細(xì)長的方向生長，有人以為心肌細(xì)胞的肥厚正是這一基因程序的再現(xiàn)[7。最近發(fā)現(xiàn)，在重構(gòu)早期，骨骼細(xì)胞β肌動(dòng)蛋白即有異構(gòu)的改變[8。然而，急性心肌梗塞后的這種胚胎心肌細(xì)胞表型不象胚胎心肌細(xì)胞那樣出現(xiàn)***，不能進(jìn)進(jìn)細(xì)胞周期。人的正常心肌細(xì)胞雖

4、也不能***，但可存活90～100年，而這種胚胎型異構(gòu)蛋白易于疲乏，加速心肌細(xì)胞的衰竭，使心肌細(xì)胞的壽命縮短至4～5年，這也是心力衰竭病人的均勻生存時(shí)間[9。這種肥厚的心肌細(xì)胞雖不能***，但可以逆轉(zhuǎn)。有實(shí)驗(yàn)表明，心肌細(xì)胞重構(gòu)后，逆轉(zhuǎn)就象正常心肌細(xì)胞由新生兒階段向成人階段發(fā)育一樣，這為藥物預(yù)防和治療心肌梗塞后左室重構(gòu)提供了理論依據(jù)?！　?.2.2　心肌細(xì)胞能量代謝障礙　除新生的毛細(xì)血管X不足以供給肥厚的心肌外，心肌細(xì)胞本身代謝也有改變。左室重構(gòu)時(shí)β肌球蛋白重鏈、α肌動(dòng)蛋白、V3型肌球蛋白表達(dá)增加，磷酸肌酸激酶構(gòu)型改變等均反應(yīng)了能量代謝的變化[

5、10,11。能量代謝障礙加劇了心功能不全的發(fā)生，促使心臟進(jìn)一步擴(kuò)大。　　2.3.3　間質(zhì)的變化　心肌梗塞后梗塞區(qū)膠原酶激活，膠原纖維降解使膠原基質(zhì)不足，導(dǎo)致梗塞區(qū)室壁進(jìn)行性變薄，心室擴(kuò)張。但膠原含量增加可增強(qiáng)室壁的僵硬度，降低心室順應(yīng)性致心室舒張功能不全。Ⅲ型前膠原氨基末端前多肽是膠原降解的指標(biāo)，持續(xù)升高和左室重構(gòu)有關(guān)[12。已有探究表明，血管緊張素Ⅱ和醛固酮激活引起心肌細(xì)胞壞死，繼以修補(bǔ)性纖維化和瘢痕形成。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（RAAS）和醛固酮受體拮抗劑遇能使人心肌纖維化消退[14。　　總之，急性心肌梗塞發(fā)生后，血活動(dòng)力學(xué)改變和神經(jīng)

6、內(nèi)分泌激活兩種因素影響到基因水平，存活的心肌細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)性肥厚（主要是長度增加），能量代謝障礙，間質(zhì)成分和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，心臟進(jìn)行性擴(kuò)大，形成惡性循環(huán)。當(dāng)心臟擴(kuò)張不足以代償這些變化時(shí)，心力衰竭便產(chǎn)生了?！　?　危害　　3.1　心力衰竭　　心室整體擴(kuò)張是左室重構(gòu)的重要特征。現(xiàn)已普遍熟悉到，心臟擴(kuò)張是充血性心力衰竭的重要組成部分，擴(kuò)張的心臟或收縮末期容量的增加降低生存率?！　?.2　心律***　　有報(bào)道，心肌梗塞后左心室擴(kuò)張可致心電復(fù)極的改變，這可能會(huì)促進(jìn)致死性心律***的發(fā)生[15。而改善左室重構(gòu)可減少室性心律***的發(fā)生[16?！　?　對　策　

7、　目前，限制或逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)的方法仍限于：(1)限制心肌梗塞范圍，包括溶栓和機(jī)械性血管重建，如經(jīng)皮血管內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等。梗塞相關(guān)血管晚期再通也可拯救心外膜心肌，限制左室重構(gòu)[17。(2)減輕左室負(fù)荷。(3)抑制激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)?！　『芏嘤糜诩毙孕募」Ｈ乃幬锞哂卸喾矫娴墓δ?，ACEI是目前心肌梗塞后左室重構(gòu)藥物治療探究的焦點(diǎn)。ACEI抑制病人血漿及心肌組織中的RAAS，擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷；抑制RAAS對心臟的刺激，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心肌細(xì)胞肥厚；ACEI減少梗塞面積，限制心肌梗塞后心臟擴(kuò)張，減少心力衰竭事件，改善心功能，進(jìn)

8、步病人存活率。ACEI還有增加迷走神經(jīng)張力的功能，可能對交感神經(jīng)興奮亢進(jìn)者有益。近年來，國際上完成的一些大型ACEI治療心肌梗塞的臨床試驗(yàn)，有力地肯定了ACEI的療