醫(yī)保支付方式改革帶給醫(yī)院財務(wù)工作的思考

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1、醫(yī)保支付方式改革帶給醫(yī)院財務(wù)工作的思考　　　　【摘要】為實現(xiàn)“健康中國”的國家戰(zhàn)略目標，逐步完善全民醫(yī)保制度，著力保障人民基本醫(yī)療權(quán)益，建立健全完整的醫(yī)療保障體系，我國在醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥領(lǐng)域進行了“三醫(yī)聯(lián)動”的綜合改革，尤其是近期陸續(xù)推行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，實現(xiàn)醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，深化基本醫(yī)療保險支付方式等一系列改革。醫(yī)院在改革創(chuàng)新中不可避免地出現(xiàn)一些新的問題，隨著醫(yī)保人群的廣覆蓋和多種支付方式的推行，在方便醫(yī)保患者就醫(yī)，減輕醫(yī)保患者負擔的同時勢必造成醫(yī)院的墊付資金越來越多，這就對財務(wù)管理工作提出了更高的要求。文章簡要介

2、紹了我國醫(yī)療保險發(fā)展歷史和現(xiàn)狀，并從三個方面分析了醫(yī)保支付方式對醫(yī)院財務(wù)管理工作的影響進而提出了針對性的建議。下載論文網(wǎng)/3/　　【關(guān)鍵詞】三醫(yī)聯(lián)動；醫(yī)療保險；支付方式；財務(wù)管理　　【中圖分類號】R197；F275【文獻標識碼】A【文章編號】1004-5937（2018）08-0137-03　　一、我國醫(yī)療保險發(fā)展歷史和現(xiàn)狀　　1998年12月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求在全國范圍內(nèi)建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為核心的多層次的醫(yī)療保障體系，至此拉開了我國醫(yī)療保險改革的序幕。醫(yī)療保險改革已經(jīng)歷

3、時20年，從初期的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，到后來逐漸推行的新農(nóng)合醫(yī)保和居民醫(yī)保，醫(yī)療保險覆蓋人群迅速增長，資金規(guī)模也進一步擴大，所占醫(yī)院門診和住院的比重越來越多，并逐漸形成養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等社會保險制度體系。醫(yī)療保險支付方式也歷經(jīng)了一系列的改革，由期初單純的現(xiàn)金結(jié)算、項目付費逐漸形成現(xiàn)在的普通定額結(jié)算、單病種定額結(jié)算、項目結(jié)算相結(jié)合的醫(yī)保付費模式。醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。按照國辦發(fā)〔2017〕55號文件精神，2017年起各地要逐漸實施按病種付費、開展按疾病診

4、斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，結(jié)合按床日、人頭、項目付費及符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式[1]。醫(yī)院在醫(yī)保改革建設(shè)中發(fā)揮著舉足輕重的作用，由于醫(yī)保支付方式的特殊性在帶給醫(yī)?；颊弑憷瑴p輕醫(yī)?；颊哓摀耐瑫r，也帶給醫(yī)院大量的應(yīng)收醫(yī)療款，帶來資金管理方面的困擾，給醫(yī)院的運營帶來一定的風(fēng)險?！　《?、醫(yī)保支付方式對醫(yī)院的影響　?。ㄒ唬┗乜钪芷陂L，醫(yī)院墊付資金壓力巨大，嚴重影響資金周轉(zhuǎn)　　按照醫(yī)保協(xié)議，病人出院后只向醫(yī)院支付按醫(yī)保政策規(guī)定自付的部分，其余金額醫(yī)院先行墊付，月度終了醫(yī)院核算出應(yīng)返金額并向各級社保中心申報，請求

5、返回醫(yī)保墊付資金。向社保中心申報的賬表和原始資料要經(jīng)過中心相關(guān)科室審核無誤后方可向醫(yī)院撥付墊付資金。分析醫(yī)保墊付資金的返款情況可以看出正常情況下回款周期為3個月，質(zhì)保金和二次決算的返款要推遲到下一年，甚至有些欠款由于社?；鸩蛔愫椭行墓ぷ魅藛T缺乏、票據(jù)丟失等特殊原因拖欠更久。以陜西省人民醫(yī)院為例，截至2017年10月社保墊付資金：西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保13197萬元，居民醫(yī)保2139萬元，離休醫(yī)保933萬元，工傷、生育210萬元，高新區(qū)醫(yī)保250萬元，省本部醫(yī)保6491萬元，省內(nèi)異地醫(yī)保5437萬元，省外異地醫(yī)保235萬元，新合療

6、5500萬元，共計34392萬元。從以上數(shù)據(jù)可以看出醫(yī)院墊付資金壓力巨大，嚴重影響現(xiàn)金流?！　。ǘ┱咝蕴潛p和醫(yī)保違規(guī)審核扣除金額巨大，給醫(yī)院帶來損失　　政策性虧損是指醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過普通定額和單病種定額部分而根據(jù)醫(yī)保協(xié)議應(yīng)由醫(yī)院負擔的部分。例如西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保普通定額結(jié)算：西安市職工醫(yī)保協(xié)議規(guī)定一個醫(yī)保住院患者普通定額10000元，患者符合范圍總費用與定額標準總額比較，低于或等于90%，如實結(jié)算；90%～100%部分獎勵醫(yī)院70%；100%～115%部分，醫(yī)院負擔20%；115%～130%部分，醫(yī)院負擔40%；高于

7、130%部分，醫(yī)院完全負擔。負擔部分社保中心不再返款，形成醫(yī)院醫(yī)保政策性虧損。普通定額標準從1999年醫(yī)保起步時的3640元/人次，中間經(jīng)歷了幾次上?{直至現(xiàn)在10000元/人次，但是依然不能滿足醫(yī)院的資金需求，由于現(xiàn)在復(fù)雜、重癥患者越來越多，排除單病種和項目結(jié)算費用，目前醫(yī)保職工人均住院費用已達15000元，10000元的定額標準遠遠不能滿足資金需求。由于超支部分醫(yī)院自己負擔，因此看的病人越多負擔金額越多，醫(yī)院政策性虧損越多?！　徍丝鄢巧绫Ｖ行膶︶t(yī)保違規(guī)的費用支出拒絕償還，是對違規(guī)行為進行的處罰，僅西安市2016年審核扣

8、除金額就達數(shù)萬元之多，造成醫(yī)院的損失?！　。ㄈ┎糠轴t(yī)院財務(wù)管理混亂，內(nèi)控制度缺失　　1.結(jié)算方式的復(fù)雜多樣，多種渠道的回款路徑給醫(yī)院財務(wù)管理工作帶來困難　　現(xiàn)階段的結(jié)算方式有普通定額結(jié)算、單病種結(jié)算、項目結(jié)算、現(xiàn)金結(jié)算等多種方式，普通定額和單病種結(jié)算方式有獎勵和分擔金額，所