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《醫(yī)保支付方式改革帶給醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的思考》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫(kù)。
1、醫(yī)保支付方式改革帶給醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的思考 【摘要】為實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的國(guó)家戰(zhàn)略目標(biāo),逐步完善全民醫(yī)保制度,著力保障人民基本醫(yī)療權(quán)益,建立健全完整的醫(yī)療保障體系,我國(guó)在醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)行了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的綜合改革,尤其是近期陸續(xù)推行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合,實(shí)現(xiàn)醫(yī)??缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算,深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式等一系列改革。醫(yī)院在改革創(chuàng)新中不可避免地出現(xiàn)一些新的問(wèn)題,隨著醫(yī)保人群的廣覆蓋和多種支付方式的推行,在方便醫(yī)保患者就醫(yī),減輕醫(yī)?;颊哓?fù)擔(dān)的同時(shí)勢(shì)必造成醫(yī)院的墊付資金越來(lái)越多,這就對(duì)財(cái)務(wù)管理工作提出了更高的要求。文章簡(jiǎn)要介
2、紹了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷史和現(xiàn)狀,并從三個(gè)方面分析了醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的影響進(jìn)而提出了針對(duì)性的建議。下載論文網(wǎng)/3/ 【關(guān)鍵詞】三醫(yī)聯(lián)動(dòng);醫(yī)療保險(xiǎn);支付方式;財(cái)務(wù)管理 【中圖分類號(hào)】R197;F275【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-5937(2018)08-0137-03 一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷史和現(xiàn)狀 1998年12月,國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心的多層次的醫(yī)療保障體系,至此拉開(kāi)了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的序幕。醫(yī)療保險(xiǎn)改革已經(jīng)歷
3、時(shí)20年,從初期的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,到后來(lái)逐漸推行的新農(nóng)合醫(yī)保和居民醫(yī)保,醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群迅速增長(zhǎng),資金規(guī)模也進(jìn)一步擴(kuò)大,所占醫(yī)院門(mén)診和住院的比重越來(lái)越多,并逐漸形成養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等社會(huì)保險(xiǎn)制度體系。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式也歷經(jīng)了一系列的改革,由期初單純的現(xiàn)金結(jié)算、項(xiàng)目付費(fèi)逐漸形成現(xiàn)在的普通定額結(jié)算、單病種定額結(jié)算、項(xiàng)目結(jié)算相結(jié)合的醫(yī)保付費(fèi)模式。醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié),是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。按照國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)文件精神,2017年起各地要逐漸實(shí)施按病種付費(fèi)、開(kāi)展按疾病診
4、斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn),結(jié)合按床日、人頭、項(xiàng)目付費(fèi)及符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式[1]。醫(yī)院在醫(yī)保改革建設(shè)中發(fā)揮著舉足輕重的作用,由于醫(yī)保支付方式的特殊性在帶給醫(yī)保患者便利,減輕醫(yī)?;颊哓?fù)擔(dān)的同時(shí),也帶給醫(yī)院大量的應(yīng)收醫(yī)療款,帶來(lái)資金管理方面的困擾,給醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)?! 《?、醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)院的影響 ?。ㄒ唬┗乜钪芷陂L(zhǎng),醫(yī)院墊付資金壓力巨大,嚴(yán)重影響資金周轉(zhuǎn) 按照醫(yī)保協(xié)議,病人出院后只向醫(yī)院支付按醫(yī)保政策規(guī)定自付的部分,其余金額醫(yī)院先行墊付,月度終了醫(yī)院核算出應(yīng)返金額并向各級(jí)社保中心申報(bào),請(qǐng)求
5、返回醫(yī)保墊付資金。向社保中心申報(bào)的賬表和原始資料要經(jīng)過(guò)中心相關(guān)科室審核無(wú)誤后方可向醫(yī)院撥付墊付資金。分析醫(yī)保墊付資金的返款情況可以看出正常情況下回款周期為3個(gè)月,質(zhì)保金和二次決算的返款要推遲到下一年,甚至有些欠款由于社保基金不足和中心工作人員缺乏、票據(jù)丟失等特殊原因拖欠更久。以陜西省人民醫(yī)院為例,截至2017年10月社保墊付資金:西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保13197萬(wàn)元,居民醫(yī)保2139萬(wàn)元,離休醫(yī)保933萬(wàn)元,工傷、生育210萬(wàn)元,高新區(qū)醫(yī)保250萬(wàn)元,省本部醫(yī)保6491萬(wàn)元,省內(nèi)異地醫(yī)保5437萬(wàn)元,省外異地醫(yī)保235萬(wàn)元,新合療
6、5500萬(wàn)元,共計(jì)34392萬(wàn)元。從以上數(shù)據(jù)可以看出醫(yī)院墊付資金壓力巨大,嚴(yán)重影響現(xiàn)金流?! 。ǘ┱咝蕴潛p和醫(yī)保違規(guī)審核扣除金額巨大,給醫(yī)院帶來(lái)?yè)p失 政策性虧損是指醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)普通定額和單病種定額部分而根據(jù)醫(yī)保協(xié)議應(yīng)由醫(yī)院負(fù)擔(dān)的部分。例如西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保普通定額結(jié)算:西安市職工醫(yī)保協(xié)議規(guī)定一個(gè)醫(yī)保住院患者普通定額10000元,患者符合范圍總費(fèi)用與定額標(biāo)準(zhǔn)總額比較,低于或等于90%,如實(shí)結(jié)算;90%~100%部分獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院70%;100%~115%部分,醫(yī)院負(fù)擔(dān)20%;115%~130%部分,醫(yī)院負(fù)擔(dān)40%;高于
7、130%部分,醫(yī)院完全負(fù)擔(dān)。負(fù)擔(dān)部分社保中心不再返款,形成醫(yī)院醫(yī)保政策性虧損。普通定額標(biāo)準(zhǔn)從1999年醫(yī)保起步時(shí)的3640元/人次,中間經(jīng)歷了幾次上?{直至現(xiàn)在10000元/人次,但是依然不能滿足醫(yī)院的資金需求,由于現(xiàn)在復(fù)雜、重癥患者越來(lái)越多,排除單病種和項(xiàng)目結(jié)算費(fèi)用,目前醫(yī)保職工人均住院費(fèi)用已達(dá)15000元,10000元的定額標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足資金需求。由于超支部分醫(yī)院自己負(fù)擔(dān),因此看的病人越多負(fù)擔(dān)金額越多,醫(yī)院政策性虧損越多?! 徍丝鄢巧绫V行膶?duì)醫(yī)保違規(guī)的費(fèi)用支出拒絕償還,是對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行的處罰,僅西安市2016年審核扣
8、除金額就達(dá)數(shù)萬(wàn)元之多,造成醫(yī)院的損失?! 。ㄈ┎糠轴t(yī)院財(cái)務(wù)管理混亂,內(nèi)控制度缺失 1.結(jié)算方式的復(fù)雜多樣,多種渠道的回款路徑給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作帶來(lái)困難 現(xiàn)階段的結(jié)算方式有普通定額結(jié)算、單病種結(jié)算、項(xiàng)目結(jié)算、現(xiàn)金結(jié)算等多種方式,普通定額和單病種結(jié)算方式有獎(jiǎng)勵(lì)和分擔(dān)金額,所