全民醫(yī)保帶給醫(yī)院醫(yī)保管理的思考

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1、全民醫(yī)保帶給醫(yī)院醫(yī)保管理的思考杭富云，黃群平（湖北省十堰市太和醫(yī)院442000）【摘要】全民醫(yī)保的廣覆蓋，為人民群眾緩解了看病難，從一定程度上減輕了患者的醫(yī)療費用負擔。醫(yī)?；鹫魇湛偭渴钟邢?，為保障醫(yī)?；鸬陌踩\行，醫(yī)保政策多層面對醫(yī)療機構實行管限?；颊叩木歪t(yī)需求、醫(yī)療技術的發(fā)展需要與全民醫(yī)保政策的推進存在著磨合過程。如何適應醫(yī)保政策管理需要，既為人民群眾做好醫(yī)療服務，乂保障醫(yī)療機構可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療機構應采取有效管理措施?！娟P鍵詞】全民醫(yī)保；醫(yī)院；醫(yī)保管理中圖分類號：文獻標識碼：A基木醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要

2、組成部分，?有廣泛性、共濟性、強制性的特點。2012年全國醫(yī)改辦公室系統(tǒng)工作會議的數(shù)據(jù)顯示，我國基木醫(yī)療保障水平明顯提高，基木醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到95%,全民醫(yī)保的逐步實施，給醫(yī)院的發(fā)展增添了動力，也使醫(yī)院醫(yī)保管理面臨著巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)保管理機構對醫(yī)療機構付費實行總量控制管理模式，而醫(yī)保基金征收總量有限，超基金總控后醫(yī)保管理機構拒付制，使醫(yī)院管理成木增加，醫(yī)?；鸬牡椭Ц端?，使醫(yī)院醫(yī)保管理難度加大。醫(yī)院在滿足患者看病就醫(yī)需求的同時，難以有效將醫(yī)?；鹂刂圃诙~內，有限的醫(yī)?；馃o法滿足實際需要。木文從

3、就醫(yī)需求與醫(yī)院內部管理策略進行分析和思考。1基木醫(yī)療保險基金征收總量有限基木醫(yī)療保險主要是指職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農村合作醫(yī)療保險。職工醫(yī)保參保費用構成多為8+2模式，即以參保職工基木工資為基數(shù)，單位交納8%,職工個人交納2%,構成職工的醫(yī)療保險參保金；城鎮(zhèn)居民每年按參保定額由個人自愿交納參保金；新型農村合作醫(yī)療基金由參合農民個人交納、地方財政和網家財政配套劃撥組成。職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保征收的醫(yī)?；鹩筛鞯蒯t(yī)保局負責管理，新型農村合作醫(yī)療（簡稱“新農合”）征收的基金由各地合作醫(yī)療管理辦公室負責管理，醫(yī)?；鸬恼魇?/p>

4、總量十分有限。每年年初，醫(yī)保局和農合辦根據(jù)各家定點醫(yī)療機構上年度使用醫(yī)?；鸬那闆r進行測算，將實際征收到的醫(yī)保基金按一定比例分配給定點醫(yī)療機構。2醫(yī)保政策好帶動參保住院率攀升2.1參?；颊咴陂T診就診是以刷醫(yī)保卡個人賬戶醫(yī)保金和自費形式為主，慢性病患者可享受每月定額在定點醫(yī)院門診看病開藥，但慢性病的病種奮限，并且申報慢性病必須達到疾病的相關條件，門診就診對患奮慢性病，尤蘇是慢性病加重期的患者來說負捫還是較重的。2.2參?；颊咦≡簣箐N已基本不再受病種限制，報銷比例已逐漸調整到75%-85%,參?；颊咧灰T診檢查結果有陽性指征

5、，符合住院條件，便可住院治療，出院時都可以享受醫(yī)保政策報銷。2.3隨著醫(yī)療技術不斷進步和發(fā)展，醫(yī)保管理部門會根據(jù)實際情況對醫(yī)保住院診療0錄、藥品B錄進行及時調整和增加，醫(yī)保報銷的范圍不斷擴大，特別是醫(yī)用材料大幅度納入報銷范圍，一個費用較人的外傷或骨科手術患者單次報銷就可能用掉數(shù)萬元的醫(yī)?；?，報銷范圍擴大后，患者更愿意選擇住院治療，醫(yī)?；鹄塾嬍褂昧烤蜁龃?。3患者健康意識提高就醫(yī)需求增加3.1疾病的高發(fā)生率以及患者健康意識的增強，使得患者的就醫(yī)需求增大。由于環(huán)境污染、食品安全、交通安全、突發(fā)事件、工作節(jié)奏加快等因素的影

6、響，使亞健康人群不斷增多，患病的機率也不斷增大。全民醫(yī)保吋代使群眾覺得看病就醫(yī)有一定保障，有病及吋看，小病上門診，大病去住院，促使患者就醫(yī)需求增加。3.2醫(yī)院醫(yī)療技術和服務水平的提高，患者就醫(yī)環(huán)境的改善，使患者就醫(yī)感受更好。近幾年醫(yī)學研究的突破，帶動了醫(yī)療技術的提高，從精細化到精準化，改變了患者的就醫(yī)感受，譬如，腔鏡技術的運用，使患者創(chuàng)傷變小康復更快；斷肢（指）再植使患者保留肢體的功能和健全的身體；美容縫合使患者創(chuàng)U更美觀等，更多的新業(yè)務、新技術在臨床的應用，使診療手段更先進更科學。醫(yī)院注重患者感受的人性化布局，病房環(huán)境

7、干凈整潔，以病人為中心盡可能為病患提供方便等率措，使忠者在忠病后更愿意住院治療。4醫(yī)療機構內部管理措施的探討醫(yī)院是救死扶傷的場所，在患者病情需要的情況下，特別是患者病情危重的情況下，往往是以救治為主，醫(yī)?；鹂偭坑邢蓿瑢︶t(yī)院業(yè)務發(fā)展是一個非常大的制約。疾病治療的實際需要與醫(yī)保基金超支的矛盾在現(xiàn)階段仍然難以調和。面臨政策管控因素，抓好醫(yī)院內部管理是根本。4.1做好門診管理，把握住院指針控制住院率。優(yōu)化門診流程，提倡普通疾病、慢性病患者在門診治療，開設日間手術，將需要小手術的患者放到門診治療，減輕患者負捫，減少病房床位占用，

8、分流患者在門診看病治療。4.2加強住院管理，奮效控制患者的住院費用。對臨床科室進行基本醫(yī)療保險政策宣傳和講解，讓醫(yī)務人員更多的了解醫(yī)保政策要求，嚴格按照醫(yī)保診療和藥品目錄對患者進行住院管理，合理控制參?；颊咦≡嘿M用，減少醫(yī)?；鹗褂茫瑢ΤХ容^大的科室進行預警提示。4.3實行醫(yī)?？冃Э己耍岣呒毠?jié)管理效能。將年度可