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1、從“實”辨治腎病蛋白尿初探腎病蛋白尿既是腎臟疾病較常見的病理變化產(chǎn)物,也是一組腎臟發(fā)病過程中的微觀證候。其病因復(fù)雜,伴隨出現(xiàn)的證候變化多端,病情頑固,辨治頗為棘手。筆者多年來遵循“病由邪生”、“邪去正安”之旨,嘗試從“實”探索腎病蛋白尿的辨治規(guī)律,略有心得?，F(xiàn)淺述如下,供同道參考?！?關(guān)于腎實證 醫(yī)學論文發(fā)表X站 蛋白尿是腎臟疾病的常見癥狀之一,其病位主要在腎。宋代醫(yī)家錢乙在其《小兒藥證直訣》中提出了“腎主虛,無實也”的論點,后世部分醫(yī)家囿于此說,則認為只有腎虛證,而沒有腎實證。筆者重溫有關(guān)文獻,發(fā)現(xiàn)腎實證古今皆有之。唐代孫思邈認為“腎邪實則精血留滯而不
2、通”。宋代嚴用和在《濟生方》“腎膀胱虛實論治”篇中,詳論了“腎實之候”及其治療方藥。20世紀80年代末,“全國中醫(yī)腎病學術(shù)會議”已認識到水濕、瘀血、濕濁等實邪在腎臟病發(fā)生發(fā)展中的重要意義。高氏[1]也認為,大部分腎病患者在整個病程中都有不同程度的邪實癥狀存在；張氏等[2]認為,臨床常見的風、濕、熱毒、瘀都可影響腎藏精的功能而形成蛋白尿。可見,腎實證已逐漸引起學術(shù)界的重視。2細審其因,多風邪濕熱瘀血2.1風邪 《素問·風論》曰：“風者,百病之長也?！憋L邪外襲,內(nèi)舍于肺,肺合皮毛,母病及子；風邪內(nèi)移傷腎,致氣化不健,封藏失職,則蛋白尿難以清除,故有“其本在
3、腎,其標在肺”之說?，F(xiàn)有學者認為,腎病蛋白尿患者若小便見大量泡沫,則為典型的風邪鼓動之象[3],且風邪易兼夾他邪合而為患。①風寒。勞累汗出或遇氣候異常變化之際,風邪夾寒而成風寒之邪,先傷于皮腠,進而內(nèi)束于肺,漸致寒引邪降,下移于腎,此即“肺移寒于腎”。寒為陰邪,寒邪傷陽,以致陽虛者更虛,陰邪盛者更盛,則蛋白尿難以根除。②風熱。易發(fā)于春令,風熱蘊肺,肺失清肅,肺氣輸布無能,水之上源首當其沖,繼之水邪內(nèi)停,交蒸互郁,壅塞不通,濁蘊生熱,從而影響腎的封藏、固澀作用,致精氣流失而發(fā)生蛋白尿。2.2濕熱 《素問·逆調(diào)論》曰：“腎者水臟,主津液?！薄夺t(yī)方考》云：“
4、下焦之病責之于濕熱?！庇捎谀I臟病患者的腎主水功能失常,多致內(nèi)濕偏勝,且同氣相求,每易招引外濕。病程中或直接感受濕熱之邪，或內(nèi)濕蘊郁化熱，或長期大量應(yīng)用激素類藥物,易損腎陰、抑腎陽,使機體陰陽失調(diào),水火失濟,氣化之機怫郁,水濕無以宣行,內(nèi)郁化熱；或久用助陽生熱之品,有助濕化熱之弊。濕熱一旦形成,則外郁肌表,內(nèi)困脾土,進而流注下焦,壅滯腎脈,致脾腎虧損,封藏失職,從而出現(xiàn)蛋白尿。2.3瘀血2.3.1水能病血 水為至陰,其本在腎,若腎病則水無所主,失于正常運行而停蓄于體內(nèi),水濕壅盛,必然阻滯氣機,則血液運行停滯而產(chǎn)生瘀血。醫(yī)學論文發(fā)表X站 2.3.2久病必
5、瘀 腎病蛋白尿患者大多病程較長,反復(fù)發(fā)作,經(jīng)久不愈。一方面常耗氣傷血,因虛致瘀；一方面又多深入血脈致脈絡(luò)瘀滯。另外,內(nèi)生之毒(濕熱濁毒)與外感之邪(風寒、風熱)亦可導(dǎo)致并加重腎絡(luò)的瘀阻?，F(xiàn)代醫(yī)學研究也發(fā)現(xiàn),各種腎小球疾病均存在不同程度的高凝狀態(tài),其程度往往與腎病蛋白尿的嚴重性相平行[4]?！ ?辨證分型 3.1風邪襲腎 起病一般較突然。證見惡寒發(fā)熱,頭身疼痛,鼻塞流涕,噴嚏,咽喉不利,顏面浮腫,甚則延及全身,尿少,苔薄,脈浮。偏風寒者,常伴惡寒無汗,咳喘,尿少不渴,舌苔薄白,脈浮滑或浮緊；偏風熱者,常伴發(fā)熱,咳嗽,咽喉腫痛,尿少色黃,舌質(zhì)紅,苔薄黃
6、,脈浮滑數(shù)。常見于急性腎炎水腫期或慢性腎炎急性發(fā)作期。蛋白尿或血尿往往突然加重?！ ?.2濕熱蘊腎 突然起病或緩慢起病。證見面浮肢腫,胸痞腹脹,納呆便溏,尿短混濁或尿頻而灼,淋瀝不盡,少腹拘急,或發(fā)熱惡寒,身重腰痛,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。常見于急、慢性腎小球腎炎及腎病綜合征的早、中期。蛋白尿或血尿日久難消?，F(xiàn)代報道與濕熱相關(guān)的指標包括：血膽固醇(ch)、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、循環(huán)免疫復(fù)合物、血尿白細胞介素-6和白細胞介素-8均升高[5]?！?.3瘀血阻腎 起病一般較緩慢。臨床以面色黧黑、晦黯、皮下紫斑或瘀點、疼痛固定不移或刺痛、肌膚甲錯或四肢
7、麻木等血脈運行不暢癥狀為主,水腫較頑固,日久難消,舌質(zhì)紫黯或有瘀點、瘀斑,或舌下靜脈曲張,或脈沉澀者。常見于慢性腎炎的中、后期,腎病綜合征各期。蛋白尿或血尿經(jīng)久難消。尿纖維蛋白原降解產(chǎn)物升高,血液流變學全血粘度和血漿粘度均升高。若腎小球內(nèi)纖維蛋白相關(guān)抗原沉積,則可作為瘀血的一項客觀指標[6]。醫(yī)學論文發(fā)表X站 4治以祛邪為先 4.1疏散風邪法 主要用于急性腎炎水腫期或慢性腎炎急性發(fā)作期之風邪襲腎證。該法除具有解除表邪作用外,更有宣暢肺氣、通調(diào)水道功能。此即《金匱要略》“風水相搏……汗出乃愈”之意。現(xiàn)代研究認為,疏散風邪法具有抗組織胺、抗變態(tài)反應(yīng)、消
8、除蛋白尿等方面的作用[7]。臨證時根據(jù)偏寒與偏熱之異而分別施治：①偏風寒者,宜疏
