腎性蛋白尿的中醫(yī)辨治

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1、腎性蛋白尿的中醫(yī)辨治【摘要】腎性蛋白尿是各種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病的一個(gè)主要臨床表現(xiàn)和診斷指標(biāo)，又是腎病惡化進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，病情纏綿，臨床療效較差。文章指出采用健脾益腎、固攝精微、清熱化濕、活血通絡(luò)、疏風(fēng)宣肺之法治療腎性蛋白尿,可收到良好療效?！娟P(guān)鍵詞】腎臟疾病蛋白尿中醫(yī)藥治療蛋白尿常是各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病的一個(gè)主要臨床表現(xiàn)和診斷指標(biāo)。腎小球、腎小管的損害，或腎臟血液循環(huán)的改變，都可以出現(xiàn)蛋白尿，但臨床以腎小球病變（腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性增高）而導(dǎo)致的蛋白尿最為多見(jiàn)。蛋白尿是腎實(shí)質(zhì)損害的結(jié)果，而其一旦出現(xiàn)又會(huì)進(jìn)一步加重腎臟損害。持續(xù)性大量蛋白尿可導(dǎo)致腎小球高濾過(guò)、加重腎小管－間

2、質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化，而且尿蛋白量越大，腎功能損害的速度越快，研究表明蛋白尿是腎病惡化進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。因此如何有效地減少尿蛋白是保護(hù)腎臟、延緩腎功能衰竭的關(guān)鍵之一，尤其是對(duì)難治性腎病綜合征、慢性腎小球腎炎，因其對(duì)激素、細(xì)胞毒類藥物治療無(wú)效或無(wú)此類藥物的應(yīng)用指征，或糖尿病腎病大量蛋白尿者西醫(yī)目前只是針對(duì)原發(fā)病治療而對(duì)蛋白尿暫無(wú)有效的治療措施等，這類疾病的中醫(yī)藥治療就顯得尤為重要，這也是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)所在。筆者結(jié)合自己近10年的腎病臨床工作經(jīng)驗(yàn)，就蛋白尿的中醫(yī)辨證治療作一小結(jié)，以飧同行。　　1健脾益腎，固攝精微　　蛋白質(zhì)是人體的精微物質(zhì)，蛋白尿在中醫(yī)范疇中尚無(wú)恰當(dāng)?shù)?/p>

3、病名，對(duì)蛋白尿的出現(xiàn)目前多從精微物質(zhì)的異常外泄角度探討?！澳I者主蟄，封藏之本，精之處也”，脾主統(tǒng)攝升清，若腎虛不足，失于封藏，精關(guān)不固，精微下泄；脾氣虛脾不升清、脾失統(tǒng)攝，均可致精微下泄，蛋白隨小便外排而見(jiàn)蛋白尿。尿中蛋白屬有形之物，若蛋白尿遷延日久不愈，進(jìn)一步耗及腎氣、損及腎陽(yáng)，由于精血同源，還可導(dǎo)致血虛、陰虛，而見(jiàn)腎陽(yáng)虛、腎陰虛諸證，故脾腎兩虛，精微失于固攝封藏是腎性蛋白尿的主要病機(jī)之一。但對(duì)糖尿病腎病而言，病機(jī)又稍有不同［1］。糖尿病腎病的原發(fā)病是糖尿病，屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”之范疇，其始于肺胃陰虛燥熱，但隨著病程的遷延，在釀成糖尿病腎病的漫長(zhǎng)病程中，燥熱之邪傷津耗氣日久，傷及脾腎，致

4、氣陰兩虛，病變后期陰損及陽(yáng)，累及陽(yáng)氣生化不足終成陰陽(yáng)俱虛之證。當(dāng)糖尿病病變累及腎臟時(shí)，中醫(yī)辨證大多已屬腎虧陰陽(yáng)兩虛階段?！　∮缮峡梢?jiàn)，慢性腎臟疾病病程遷延，多為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以脾腎氣虛或脾腎氣陰兩虛、脾氣虛兼腎陰陽(yáng)兩虛為主。針對(duì)其正虛之本治宜補(bǔ)脾益氣、強(qiáng)腎固精。脾氣虛者常用方劑有參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、大補(bǔ)元煎等加減；脾腎氣陰兩虛者多用四君子湯和六味地黃丸（或參芪地黃湯）加減；腎陽(yáng)虛者多用金匱腎氣丸、右歸丸加減化裁。參考　　3活血通絡(luò)　　慢性腎病病程中淤血產(chǎn)生之原因：①腎臟疾病病變?cè)谀I小球，腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)相當(dāng)于中醫(yī)之絡(luò)脈，各種腎臟疾病其病理表現(xiàn)為不同程度的腎小球系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增

5、生，基底膜增厚，毛細(xì)血管腔閉塞，球囊粘連等都符合“血淤”的特征；②慢性腎病病程冗長(zhǎng)，符合“久病入絡(luò)”“久病必淤”的傳統(tǒng)理論；③水腫日久，水濕停滯或濕熱壅滯，均可阻遏氣機(jī)，氣滯則血淤；④臟氣虛衰，推血運(yùn)行無(wú)力，氣虛血淤。以上各種因素均可致淤血內(nèi)生，使腎絡(luò)痹阻，精氣不能流暢，壅而外溢，精微下泄而見(jiàn)蛋白尿。淤血既成之后，又常使蛋白尿頑固難消，非活血化淤不可以取效。臨床觀察到很多慢性腎炎或腎病綜合征患者有明顯脾腎氣虛指征，經(jīng)補(bǔ)益脾腎治療后癥狀雖然有所緩解，但尿蛋白改善不理想，而在加用活血化淤藥后尿蛋白明顯減少。在糖尿病腎病中淤血阻絡(luò)更貫穿病程始終。糖尿病患者長(zhǎng)期處于高糖高滲利尿狀態(tài)，血液濃縮，血

6、流緩慢，血液粘稠度增加，加之代謝紊亂，高脂血癥，都使血液流變學(xué)異常，血液呈濃、凝、粘聚狀態(tài)，而且糖尿病腎病的重要病理變化—不同程度的腎小球、腎小管硬化,腎小球明顯萎縮，間質(zhì)纖維化，此亦屬中醫(yī)“淤血”范疇。臨床觀察亦發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者舌質(zhì)大多暗紅，暗紫或有淤點(diǎn)、淤斑，舌下絡(luò)脈迂曲，唇口發(fā)紺等淤血征象。　　淤血既是腎臟疾病的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是導(dǎo)致疾病加重的致病因素?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：腎皮質(zhì)血流量在蛋白尿高峰期和下降期與蛋白尿嚴(yán)重程度呈顯著負(fù)相關(guān)，腎局部血流的減少可加重蛋白尿的產(chǎn)生［3］。淤血阻著，蛋白難消，治宜活血化淤。常在桃紅四物湯、血府逐淤湯、當(dāng)歸芍藥散等方基礎(chǔ)上化裁，常用藥物有桃仁、

7、紅花、赤芍、川芎、益母草、丹參、地龍、僵蠶、蜈蚣等。研究發(fā)現(xiàn)活血化淤藥有改善腎循環(huán)，擴(kuò)張腎血管，改善血液黏稠度，清除免疫復(fù)合物的作用，并能抑制腎小球纖維化，軟化或吸收增生性病變，達(dá)到恢復(fù)腎功能的目的［4］?！　?duì)久治效果不甚明顯的蛋白尿加全蝎、地龍、蟬蛻、僵蠶、烏梢蛇、蜈蚣等動(dòng)物類藥，此類藥性善走竄，祛風(fēng)勝濕，搜剔入絡(luò)，具有抗過(guò)敏、抗組織胺、消除抗原的免疫抑制作用，有利于減少有變態(tài)反應(yīng)性病理變化的慢性腎炎的尿蛋白排出?！　?疏風(fēng)宣肺