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1、ERCP術(shù)后急性胰腺炎27例的防治體會(huì)汪一兵(黃山市人民醫(yī)院普外科安徽省屯溪245000)【摘要】目的探討ERCP術(shù)后急性胰腺炎(PEP)的預(yù)防及治療方法。方法回顧性總結(jié)黃山市人民醫(yī)院2006年1月至2012年12月380例ERCP術(shù)后引起急性胰腺炎27例的臨床資料，分析臨床診療經(jīng)過(guò)及預(yù)后。結(jié)果380例ERCP病人中出現(xiàn)術(shù)后急性胰腺炎27例，其中22例為輕型急性胰腺炎，5例為重癥急性胰腺炎。通過(guò)積極的診斷治療，27例ERCP術(shù)后急性胰腺炎病人均經(jīng)保守治療成功。結(jié)論嚴(yán)格掌握ERCP適應(yīng)證、術(shù)前充分評(píng)估病人危險(xiǎn)因
2、素、術(shù)后早期診斷，是預(yù)防及治療PEP的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)胰腺炎急性胰腺炎是內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)后最常見(jiàn)、最主要的并發(fā)疵，發(fā)生率為5%-7%[1-4】。大部分病人為輕型急性胰腺炎，臨床治療相對(duì)簡(jiǎn)單，而極少數(shù)病人為重癥急性胰腺炎(SAP),其病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，治療網(wǎng)難，甚至導(dǎo)致死亡，故ERCP術(shù)后急性胰腺炎的防治顯得尤為重要。2006年1只至2012年12月間，我院共行ERCP手術(shù)380例，術(shù)后引起急性胰腺炎(氈括輕、重型)27例?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料380
3、例ERCP病人中男166例，女214例。年齡17-82歲。ERCP術(shù)前臨床癥狀包括：肭總管結(jié)石并梗阻性黃疸102例，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石49例，原因不明的膽總管擴(kuò)張、黃疽及右上腹痛229例。從出現(xiàn)臨床癥狀至行ERCP的時(shí)間在3天至1個(gè)只之間。其中有10例病人既往發(fā)作輕型急性胰腺炎1次，病因未明確，經(jīng)保守治療治愈。30例病人已行膽囊切除術(shù)，19例病人行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石術(shù)，3例病人行內(nèi)窺鏡括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)取石1次，2例病人己發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10余年，未作特殊治療，30例病人否認(rèn)既往膽道疾病史，ERCP術(shù)
4、后出現(xiàn)急性胰腺炎27例。1.2ERCP術(shù)后急性胰腺炎的診斷本組380例病人行ERCP術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎27例。21例病人在術(shù)后出現(xiàn)腹痛癥狀、腰背部放射痛、發(fā)熱、呼吸困難等表現(xiàn)，臨床醫(yī)師高度考慮PEP可能。再經(jīng)生化、CT明確診斷，其中急性期有2例并發(fā)急性肺損傷(AU),2例并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),1例并發(fā)ARDS和急性腎功能衰竭(ARF)。1.1ERCP術(shù)后處理措施及病人預(yù)后27例ERCP術(shù)后急性胰腺炎，其中22例為水腫型胰腺炎，5例為急性重癥胰腺炎。治療給予補(bǔ)液、制酸、抑酶、防治感染應(yīng)用抗菌素、連
5、續(xù)性腎臟替代治療等。ARDS者句吋給予機(jī)械通氣。所幸27例病人均經(jīng)保守治療成功。2討論ERCP首次報(bào)告應(yīng)用于臨床始于1968年，至今己逾40年。0前廣泛應(yīng)用于良惡性胰膽系疾病的診斷與治療，具有診斷確切、療效好、創(chuàng)傷小及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。但無(wú)論是診斷性還是治療性ERCP均屬于侵入性方法，可發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥,在一定程度上限制了ERCP的進(jìn)一步推廣應(yīng)用。ERCP術(shù)后胰腺炎(postERCPpancreatitis,PEP)雖然絕人多數(shù)是輕型急性胰腺炎，但仍?xún)蛹s0.3%?0.6%的病例為SAP[l-3]，導(dǎo)致病情復(fù)雜、治
6、療繁瑣，住院日延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，甚至危及病人的生命。近20年來(lái)，隨著器械設(shè)備的更新、插管技術(shù)的改進(jìn)，以及人員培訓(xùn)等方面的進(jìn)步，ERCP成功率在逐年提高，0前己達(dá)90%以上，但是PEP的發(fā)生率并沒(méi)有明顯下降。急性胰腺炎的診治非常強(qiáng)調(diào)“早期診斷、早期治療”。但與其他病因所致的急性胰腺炎相比，PEP在診斷、分類(lèi)上有一定特殊性。1991年，Cotton等就PEP的定義和分類(lèi)達(dá)成了?一致意見(jiàn)。PEP的定義:ERCP術(shù)后新發(fā)或加劇的腹痛，伴有血清淀粉酶水平超過(guò)正常上限至少3倍，并且持續(xù)24h以上，至少需要住院治療1個(gè)晚上。
7、ERCP術(shù)后一過(guò)性的血清淀粉酶增高是非常常見(jiàn)的。而且，ERCP術(shù)后胃腸道內(nèi)有大量積氣，引起的胃腸道平滑肌功能紊亂也會(huì)導(dǎo)致腹痛。因此,病人在ERCP術(shù)后出現(xiàn)腹痛和血清淀粉酶增高不一定意味著發(fā)生PEP，但ERCP術(shù)24h后仍?xún)痈雇窗Y狀和血淀粉酶增高，就冇必要行腹部增強(qiáng)CT檢査以判斷PEP是否發(fā)生。本組5例病人均在ERCP術(shù)后即出現(xiàn)腹痛癥狀、部分并奮腰背部放射痛、發(fā)熱、呼吸閑難等表現(xiàn)，經(jīng)治醫(yī)院均高度考慮PEP可能，結(jié)合臨床癥狀、血尿生化檢驗(yàn)和腹部CT檢查在ERCP術(shù)后8?48h即診斷為PEP，并均符合SAP的診斷標(biāo)
8、準(zhǔn)，為早期積極救治贏得了吋間，5例病人均平穩(wěn)度過(guò)急性反應(yīng)期。0前認(rèn)為誘發(fā)PEP的病理生理學(xué)改變主要有三方面，參見(jiàn)文獻(xiàn)［5】。（1）機(jī)械性梗阻：胰腺括約肌或近端胰管的損傷，括約肌切開(kāi)術(shù)或熱損傷導(dǎo)致的胰腺括約肌水腫，胰腺括約肌的過(guò)度痙攣?，（2）胰管內(nèi)液體壓力增高：造影劑注入過(guò)多，胰管測(cè)壓后遠(yuǎn)端胰管沒(méi)有抽吸，膽總管下端結(jié)石壓迫致胰腺括約肌梗阻；（3）感染：十二指腸內(nèi)容物，內(nèi)鏡及ERCP配件。有關(guān)PEP發(fā)
