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《2011醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、明水縣中醫(yī)院關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案》的通知?各科室：我院于2009制訂了《明水縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案》，有力促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量建設(shè)，并取得了明顯的成效，但在規(guī)范診療、制度執(zhí)行等方面還有待進(jìn)一步加強(qiáng)?，F(xiàn)根據(jù)上級(jí)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案進(jìn)行修訂完善?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。附：明水縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案???二〇一一年三月六日????????主題詞：醫(yī)療質(zhì)量?改進(jìn)方案??????????????????????????????? 明水縣中醫(yī)院辦公室????????????2011年3月6日印發(fā)?附:明水縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持
2、續(xù)改進(jìn)方案?為全面實(shí)施衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和繼續(xù)深化“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理年等活動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧，根據(jù)《黑龍江省醫(yī)療質(zhì)量管理方案》，結(jié)合我院實(shí)際，特修訂完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。一、成立組織機(jī)構(gòu)1．醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組組?長(zhǎng)：齊鳳波副組長(zhǎng)：穆春河王曉升成?員：劉仁明劉光輝趙連海韓艷春李洪友2．成立醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)???組?長(zhǎng)：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)???副組長(zhǎng)：醫(yī)務(wù)科主任護(hù)理部主任???成?員：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、病案室有關(guān)人員、科主任（或護(hù)士長(zhǎng)）2人（隨
3、機(jī)抽?。┒⑿枰倪M(jìn)的內(nèi)容均按二級(jí)甲等醫(yī)院的要求執(zhí)行。?（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)?責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部；責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、手術(shù)安全核對(duì)制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和
4、常規(guī)。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。5.完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，做好動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)及多導(dǎo)睡眠檢測(cè)技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。（二）病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任人：各科科主任1.《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《黑龍江省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2008版）》講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、
5、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等；8.醫(yī)保病人治療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行；9.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；10.醫(yī)技科室對(duì)病人的檢查時(shí)效、報(bào)告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。以上各條均按各專(zhuān)項(xiàng)規(guī)定檢查。
6、（三）護(hù)理及防感管理責(zé)任科室：護(hù)理部、院感科；責(zé)任人：各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)1．各班職責(zé)落實(shí)情況；2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．專(zhuān)科護(hù)理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作：定期或不定期開(kāi)展重癥精神病房等重點(diǎn)部門(mén)的檢
7、查。三、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2．醫(yī)院實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點(diǎn)部門(mén)〈崗位〉包括急診科、病房的監(jiān)護(hù)搶救室、重病人室等。3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反
8、饋，每周由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部
