醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案

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1、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案??為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟負擔和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》以及衛(wèi)生廳有關文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標及對象（一）管理目標：醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確的職責權限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工

2、作達到法制化、標準化、設施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術、管理水平不斷發(fā)展。??（二）管理對象：1、臨床科室：（1）外科系統(tǒng)：普外科、泌尿外科、骨科、神經(jīng)外科、心胸外科、肛腸科、針刀?？?、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科。（2）內(nèi)科系統(tǒng)：心血管科、腫瘤科（含血液科）、消化科、呼吸科、內(nèi)分泌科、腎科（含血透室、風濕免疫科）、老年科、神經(jīng)內(nèi)科、ICU、急診科、介入科、兒科、皮膚科、針灸科、推拿科、理療科。2、醫(yī)技科室：功能科、放射科、檢驗科、病理科。

3、二、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡：為了達到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會2、病案管理委員會3、醫(yī)療質(zhì)量督導組4、科室質(zhì)控小組（二）加強全員質(zhì)量意識1、所有新進院人員（新調(diào)入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內(nèi)容應包含有關醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。2、各科質(zhì)控醫(yī)師學習有關醫(yī)療質(zhì)量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。3、制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關職能科室以此為依據(jù)對各科室進行獎懲。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程1、個人

4、目標質(zhì)量管理：職工根據(jù)國家相關的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。2、基層質(zhì)量管理：由科室主任、護士長和科秘書等組成質(zhì)控組，負責本科的質(zhì)量管理。3、中層質(zhì)量管理：由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質(zhì)量管理；院感科負責有關院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負責處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進行抗生素管理；醫(yī)務處負責全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。4、高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領導對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進行決策，提高醫(yī)院的基礎質(zhì)量水準。三、監(jiān)測指標及主要措施（一）臨床科室

5、：1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長、科秘書等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質(zhì)量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標完成情況，質(zhì)量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進措施。建立本?？圃\療技術常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。2、全院臨床科室總醫(yī)療指標：根據(jù)各科前三年實際完成的指標數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標。在抓好服務質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效的

6、縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內(nèi)，其余指標繼續(xù)達到三甲醫(yī)院標準，病床使用率≥85%（重點?？啤?0%）；手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤0.5%；住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。3、住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導組、醫(yī)院病案管理委員會三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡進行管理，嚴格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進行書寫，嚴格

7、執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現(xiàn)乙級病歷1份扣責任人（責任人由科室質(zhì)控小組認定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應的質(zhì)控分。4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行

8、登記，定期反饋到醫(yī)務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對