2014年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

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1、眉山市婦幼保健院2014年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案2014年，醫(yī)務(wù)科將本著穩(wěn)定、創(chuàng)新、發(fā)展的思路，著重強(qiáng)化制度建設(shè)，依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范操作。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全監(jiān)管，著重提高醫(yī)療效率，繼續(xù)深入開展醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、“三好一滿意”、深入群眾路線，以病人為中心。今年在醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方面有以下幾點(diǎn)思路。一、建立質(zhì)量控制“工具”1、質(zhì)量管理計(jì)劃使用“甘特圖和PDCA循環(huán)圖”2、醫(yī)療安全不良事件采用“魚骨圖”二、建立三級(jí)質(zhì)量管理體系1.一級(jí)：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)在院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成全院醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)醫(yī)院的

2、業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃，制定各部門各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作；醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的全體成員要自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。2.二級(jí)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組17各科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，下設(shè)醫(yī)療小組長(zhǎng)?？剖屹|(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理和考核，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范。3、三級(jí)：全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

3、實(shí)行“人人參與，全程監(jiān)督”制度，每一位職工不僅是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，更是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。每位醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療核心制度，嚴(yán)格遵照醫(yī)療操作規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，自覺學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。二、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的首要任務(wù)。全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療（基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量）、院外部分醫(yī)療等多個(gè)組成部分。（一）執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、操作規(guī)程的情況。17不定期對(duì)

4、全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作等的培訓(xùn)及考核，要求全體醫(yī)護(hù)人員考核均達(dá)標(biāo)；每月下科室考核醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度及診療規(guī)范等情況的知曉度，旨在提高全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)等的熟悉程度及規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療水平的提升，提高基礎(chǔ)質(zhì)量。（二）執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到規(guī)范的治療方案中。1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、

5、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、危急值管理制度、交接班制度、傳染病管理制度、臨床用血管理制度、抗菌藥物管理制度等。2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心，是保障患者安全的基本原則，同時(shí)也結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)的重點(diǎn)，醫(yī)務(wù)科從源頭入手，從基礎(chǔ)抓起，將不斷強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全的監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。臨床科室：（1）開醫(yī)囑處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”17：擺藥后查，

6、服藥注射處置前查，服藥、注射處置后查。核對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。（3）清點(diǎn)藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)裂縫，給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。藥事科：（1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥

7、品包裝是否完好、有無變質(zhì)，安瓶針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。輸血科：（1）血型鑒定相交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。17（3）輸血后，血袋標(biāo)本保留24小時(shí)，受血者血液標(biāo)本保留7天，以備必要時(shí)查對(duì)。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科：（1）采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量

8、。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑，檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、床號(hào)。醫(yī)學(xué)影像科：（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡