醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案.doc

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1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案??為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對象（一）管理目標(biāo)：醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法

2、制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。（二）管理對象：1、臨床科室：（1）住院部各科室；（2）門診；（3）中醫(yī)科；2、醫(yī)技科室：（1）CT、放射科；（2）檢驗科；（3）心電B超室二、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：　為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組2、病案管理小組3、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組4、各科室質(zhì)控小組（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識1、所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行

3、崗前培訓(xùn)時，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。2、各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。3、制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對各科室進(jìn)行獎勵。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程　1、個人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進(jìn)行自我管理。2、基層質(zhì)量管理：由科室主任、護(hù)士長和質(zhì)控醫(yī)生，質(zhì)控護(hù)士等組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。3、中層質(zhì)量管理：由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理

4、；門診部負(fù)責(zé)門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。4、高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。三、監(jiān)測指標(biāo)及主要措施（一）臨床科室：1、要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，并進(jìn)行分析、評估，提出改進(jìn)措施。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療

5、操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。2、全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：根據(jù)各科前三年實際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標(biāo)。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤14天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到一甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率≥85%；手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術(shù)切口感染率

6、≤0.5%；住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。3、住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理小組二級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評，在達(dá)到甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進(jìn)意見。凡出現(xiàn)乙級病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元

7、，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。4、門診處方由藥劑科及門診部進(jìn)行二級質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進(jìn)行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進(jìn)行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點(diǎn)評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)處每月進(jìn)行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質(zhì)控分掛鉤。5、門診病歷由門診部進(jìn)行管理，每周由門診部對門診病歷進(jìn)行監(jiān)督