《外科學(xué)-普外》腹外疝

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1、腹外疝教學(xué)大綱熟悉內(nèi)容：腹股溝解剖；腹外疝的病因，臨床類型;腹股溝疝的治療原則,傳統(tǒng)疝修補的原則；嵌頓疝和較窄疝的處理原則。掌握內(nèi)容:腹外疝的概念；腹股溝斜疝和直疝的臨床表現(xiàn)，鑒別診斷要點。了解內(nèi)容：疝手術(shù)方法，復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理；股疝的診斷；其它腹外疝：切口疝，臍疝，白線疝的臨床表現(xiàn)。概論任何臟器或組織離開了原來的部位，通過人體正常的薄弱點或缺損、孔隙進入另一部位，即稱為疝。腹外疝：它是腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹壁或盆壁的薄弱點或缺損向體表突出而成，是外科最常見疾病之一。腹內(nèi)疝：因腹內(nèi)臟器或組織不正常地進入原有的或因病變或手術(shù)而形成的腹內(nèi)孔隙而發(fā)生。病因1．腹壁強度降低2．腹內(nèi)壓力

2、增高病理解剖典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋等組成。臨床類型腹外疝有易復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓性、絞窄性等類型。嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進入疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱為腸管壁疝或Richter疝。嵌頓的小腸是小腸憩室（通常是Meckel憩室），則稱Littre疝。嵌頓腸管可包括幾個腸袢，或呈“W”形，疝囊內(nèi)各嵌頓腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內(nèi)，這種情況稱為逆行性嵌頓疝。腹股溝區(qū)解剖概要1．腹股溝區(qū)的解剖層次由淺而深，有以下各層：⑴皮膚、皮下組織和淺筋膜。⑵腹外斜?。孩歉箖?nèi)斜肌和腹橫?。孩雀箼M筋膜：⑸腹膜外脂肪和壁層腹膜。腹股溝管解剖腹股溝管的前

3、壁皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，但外側(cè)1/3部分尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋；管的后壁腹膜和腹橫筋膜，其內(nèi)側(cè)1/3尚有腹股溝鐮；上壁腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣；下壁腹股溝韌帶和腔隙韌帶。腹股溝管解剖腹股溝管解剖直疝三角（Hesselbach三角）直疝三角由腹壁下動脈構(gòu)成外側(cè)邊，腹直肌外緣構(gòu)成內(nèi)側(cè)邊，腹股溝韌帶構(gòu)成底邊。此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分為薄，腹股溝直疝即在此由后向前突出，故稱直疝三角。直疝三角與腹股溝管內(nèi)環(huán)之間有腹壁下動脈和凹間韌帶相隔。發(fā)病機制先天性后天性臨床表現(xiàn)和診斷腹股溝疝的基本病象是在患處出現(xiàn)一腫塊。開始時腫塊可能并不明顯，僅疝環(huán)處有輕度墜脹感，此時

4、診斷較為困難；一旦腫塊明顯，診斷就較容易。腹股溝直疝的與腹股溝斜疝的鑒別斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊疝塊不再突出疝塊仍可突出后壓住深環(huán)精索與疝囊精索在疝囊后方精索在疝囊前外方的關(guān)系疝囊頸與腹疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)壁下動脈的關(guān)系嵌頓機會較多極少鑒別診斷1．睪丸鞘膜積液2．交通性鞘膜積液3．精索鞘膜積液4．隱睪5．急性腸梗阻治療1．非手術(shù)療法嬰兒腹肌可隨體軀生長逐漸強壯，疝有自行消失的可能。故一歲以下嬰兒可暫不手術(shù)。年老體弱或伴有其他較

5、嚴懲疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。手術(shù)療法手術(shù)是治療腹股溝疝的有效辦法。但如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內(nèi)壓力增高情況存在時，手術(shù)前應(yīng)先予處理手術(shù)方法可歸納為疝囊高位結(jié)扎術(shù)、疝修補術(shù)兩類。疝修補術(shù)：這是在疝囊高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上，利用鄰近健康組織修補腹壁缺損，但一般只適用于缺損不嚴重者。修補術(shù)應(yīng)包括深、淺環(huán)的修補和腹股溝管管壁的加強。（1）傳統(tǒng)方法：加強腹股溝管前壁最常用的方法是Ferguson法。加強腹股溝管后壁常用的方法有三種：①沿用已久的Bassini法②Halsted法③McVay法（2）無張力疝修補：用人工合成的網(wǎng)狀材料，行無張力疝修補。特點是無張力，術(shù)后恢

6、復(fù)快。（3）經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)手術(shù)療法手術(shù)處理中應(yīng)注意：①如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。②切勿把生命力可疑的腸管送回腹腔。③少數(shù)嵌頓性或絞窄性疝，臨手術(shù)時因麻醉的作用而回納腹內(nèi)，以致在術(shù)中切開疝囊時無腸袢可見。④凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，因手術(shù)區(qū)污染，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補術(shù)。手術(shù)療法股疝疝囊經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出的疝稱為股疝。股疝多見于中年以上婦女，這是因為女性骨盆較寬廣、聯(lián)合肌腱和腔隙韌帶較薄弱，以致股管上口寬大松弛的緣故。妊娠是腹內(nèi)壓增高的主要原因。股疝的發(fā)病率約占腹外疝的5%。股管解剖概要股管是一個狹長的漏斗形間隙，內(nèi)含脂肪、疏松結(jié)締組織

7、和淋巴結(jié)。股管有上下兩口。上口稱股環(huán)，有股環(huán)隔膜覆蓋；其前沿為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內(nèi)緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈。股管下口為卵圓窩。卵圓窩是股部深筋膜（闊筋膜）上的一個薄弱部分，覆有一層薄膜，稱篩狀板。它位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端的下方，下肢大隱靜脈在此處穿過篩狀板進入股靜脈。病理解剖在腹內(nèi)壓增高的情況下，對著股管上口的腹膜，被下墜的腹內(nèi)臟器推向下方，經(jīng)股環(huán)進入股管而形成股疝。疝塊進一步發(fā)展，即由股管下口頂出篩狀板而至皮下。所以，股疝疝囊的被蓋組織有腹膜外脂肪、股環(huán)隔膜、股管內(nèi)脂肪、篩狀板