急性缺血性腦卒中診治流程

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1、急性缺血性腦卒中診治流程神經(jīng)內(nèi)科1卒中的分類(lèi)卒中缺血性腦卒中出血性腦卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%定義：缺血性腦卒中是指由于腦的供血?jiǎng)用}（頸動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈）狹窄或閉塞，腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。3流行病學(xué)腦血管疾病在我國(guó)為第一位死因我國(guó)現(xiàn)有腦卒中患者700萬(wàn)人，每年新發(fā)腦卒中約2

2、00萬(wàn)人，每年腦卒中死亡人數(shù)170萬(wàn)人；且腦卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升，發(fā)病人群呈年輕化趨勢(shì)。而急性缺血性腦卒中約占全部腦卒中的60%-80%。急性腦卒中患者時(shí)間管理節(jié)點(diǎn)記錄圖急性缺血性腦卒中診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程有5個(gè)步驟：(1)是否為腦卒中?排除非血管性疾病。(2)是否為缺血性腦卒中?腦CT或MRI排除出血性卒中。(3)腦卒中嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。(4)能否進(jìn)行溶栓治療?核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證。(5)病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定

3、病因。急性缺血性腦卒中診斷之指南推薦意見(jiàn)（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（Ⅰ級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。急性缺血性腦卒中診斷之指南推薦意見(jiàn)（2）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)推薦），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（Ⅱ級(jí)推薦）。用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦）。應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)推薦），但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類(lèi)檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級(jí)推薦）

4、。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）圖急性缺血性腦卒中一般處理1、呼吸與吸氧2、心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理3、體溫控制4、血壓、血糖控制5、營(yíng)養(yǎng)支持急性缺血性腦卒中特異性治療（一）、改善腦血循環(huán)溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容擴(kuò)張血管其他改善腦血循環(huán)的藥物急性缺血性腦卒中特異性治療（二）神經(jīng)保護(hù)（三）其他療法（四）中醫(yī)中藥急性缺血性卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。目前美國(guó)心臟協(xié)會(huì)／美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南倡

5、導(dǎo)從急診就診到開(kāi)始溶栓DNT時(shí)間應(yīng)爭(zhēng)取在60min內(nèi)完成。急性缺血性卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程如何個(gè)體化選擇溶栓適應(yīng)癥患者如何盡量減少靜脈溶栓的院內(nèi)延誤靜脈溶栓的操作和管理15靜脈溶栓現(xiàn)狀：急性缺血性卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程整體有效率30-45%國(guó)外占所有缺血性卒中的3-5%我國(guó)約為1.9%16重視卒中可防可治發(fā)病到溶栓治療的時(shí)間與患者預(yù)后發(fā)病到溶栓治療的時(shí)間每節(jié)約1分鐘＝平均1.8天健康生命的時(shí)間每節(jié)約15分鐘＝平均1個(gè)月健康生命的時(shí)間每節(jié)約15分鐘＝降低院內(nèi)死亡率4%影響溶栓治療實(shí)施的因素院外延誤3小時(shí)到院比例22

6、-31%加強(qiáng)溶栓相關(guān)公眾教育改進(jìn)院前醫(yī)療急救系統(tǒng)加強(qiáng)主動(dòng)宣傳18院內(nèi)延誤2h內(nèi)到院患者溶栓率：美國(guó)70%，中國(guó)9%（18.2％是由于患者或家屬拒絕）綠色通道團(tuán)隊(duì)建設(shè)簽字制度影響溶栓治療實(shí)施的因素19時(shí)間就是腦細(xì)胞不同時(shí)間窗靜脈溶栓患者獲益比20縮短入院至溶栓時(shí)間可顯著改善卒中預(yù)后患者到達(dá)急診至使用rt-PA時(shí)間——Doortoneedletime,DNT我國(guó)115min,DNT≤60min為7%（美國(guó)27%）DNT≤60min院內(nèi)病死率及sICH顯著降低DNT成為評(píng)估溶栓組織化管理質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn)急性缺血性腦卒中靜

7、脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程21入院到溶栓治療時(shí)間≤60分鐘到達(dá)急診的疑似卒中患者醫(yī)師初始評(píng)估（包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，NIHSS評(píng)分）通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家）CT掃描完成讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成符合溶栓指征患者給予靜脈溶栓把握流程，抓緊“決勝60分”22AHA/ASA在2010年開(kāi)展了TARGET：STROKE項(xiàng)目旨在縮短急性缺血性卒中患者DNT時(shí)間觀察此項(xiàng)目開(kāi)展前（2003-2009）和開(kāi)展后（2010-2013）各指標(biāo)的變化TARGET-STROKE：急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程23顯著縮短DNT的策

8、略EMS院前通知快速分診并通知卒中小組卒中小組集合24×7通道進(jìn)行卒中專(zhuān)家評(píng)估實(shí)習(xí)生納入卒中小組快速顱腦影像檢查快速實(shí)驗(yàn)室檢查建立tPA治療方案tPA預(yù)混合急診儲(chǔ)備tPA提高DNT時(shí)間的反饋多變量分析快速分診并通知卒中小組卒中小組集合急診儲(chǔ)備tPA縮短8.1min縮短4.3min縮短3.5min62%使用率P=0.0363%使用率P=0.01869%使用率P=0.0082