2016急性缺血性腦卒中診治指南

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1、2016年中國腦卒中大會發(fā)布了《中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范》，現(xiàn)整理如下，供各位參考學(xué)習(xí)。急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴(yán)重影響人類健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanttissueplasmmogenactivator,rt-PA)靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被我國和許多國家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。近期研究顯示，約20%的患者于發(fā)病3小時之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，只有

2、2.4%的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜脈溶栓治療為1.6%。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個主要難點是，大多數(shù)患者沒有及時送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。為使更多急性缺血性腦卒中患者獲得溶栓治療并從中受益，美國等西方發(fā)達(dá)國家已普遍進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療救治體系改革，包括完善院外醫(yī)療急救轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)，組建院內(nèi)卒中快速搶救小組，開通急診「綠色通道」，建立卒中中心和卒中中心的認(rèn)證體系等措施，其核心就是要讓公眾都知道卒中是急癥，卒中發(fā)生后應(yīng)盡快送達(dá)有能力進(jìn)行卒中溶栓治療的醫(yī)院，并獲得規(guī)范性溶栓治療。為使溶栓這一有

3、效療法能更好、更廣泛地在我國使用，提高缺血性腦卒中急性期的救治率，腦防委特組織全國腦血管病權(quán)威專家制定靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范如下，其中的推薦強度和證據(jù)等級采用《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的標(biāo)準(zhǔn)。溶栓相關(guān)公眾教育為使急性缺血性腦卒中患者獲得及時救治，首先應(yīng)能夠識別腦卒中的發(fā)生。研究顯示公眾對腦卒中臨床表現(xiàn)的相關(guān)知識仍然十分匱乏。根據(jù)加利福尼亞州急性卒中登記(CaliforniaAcuteStrokePilotRegistry,CASPR)報告若所有患者能在發(fā)病后早期就診，則3h內(nèi)溶栓治療的總體比例可由4.3

4、%上升至28.6%,因此開展更多的以教育卒中患者更早尋求治療的宣傳活動是必要的。有效的社區(qū)教育工具包括印刷材料、視聽節(jié)目、網(wǎng)絡(luò)在線宣傳、社區(qū)宣講、板報以及電視廣告。卒中教育不應(yīng)僅針對潛在的患者，也應(yīng)包括他們的親屬、公共服務(wù)部門比如警察以及醫(yī)護(hù)人員，使他們能夠在必要時啟動急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。公眾教育的關(guān)鍵是當(dāng)可疑卒中發(fā)生時應(yīng)立即撥打120等急救電話。推薦：應(yīng)積極開展針對大眾的科普宣傳和對醫(yī)生進(jìn)行腦卒中規(guī)范化診治的相關(guān)培訓(xùn)，加強全社會腦卒中應(yīng)盡早救治的意識，減少腦卒中就醫(yī)的時間延誤，盡可能提高急性缺血性腦卒中患者的靜

5、脈溶栓使用率。院前處理院前處理范圍包括120等急救電話系統(tǒng)的啟動與派遣、急救醫(yī)療應(yīng)答、現(xiàn)場分診，安置以及轉(zhuǎn)運。院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是避免腦卒中患者在到達(dá)醫(yī)院前不必要的時間延誤，從而盡快對適合溶栓的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療。1.院前腦卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）

6、既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；（8）意識障礙或抽搐。2.現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理，主要包括：（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；（2）心臟監(jiān)護(hù)；（3）建立靜脈通道；（4）吸氧；（5）評估有無低血糖；（6）有條件時可進(jìn)行院前卒中評分，比如辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估。應(yīng)避免：（1）非低血糖患者輸含糖液體；（2）過度降低血壓；（3）大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：（1）癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間；（2）近期患病史；（3）既往病史；

7、（4）近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能在24h內(nèi)行頭顱CT檢查和具備溶栓條件）。急診室診斷及處理由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病清和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。表1是美國指南關(guān)于急診室處理時間期望達(dá)到的目標(biāo)國內(nèi)可作為今后努力方向的參考。1.診斷急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起?。唬?）局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（

8、3）癥狀或體征持續(xù)時間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時），或持續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時）；（4）排除非血管性病因；（5）腦CT/MRI排除腦出血。溶栓患者的選擇應(yīng)參考后面（靜脈溶栓部分）適應(yīng)證和禁忌證。A.盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查a.病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。特別注意睡眠中起病的患者，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間。其他病史包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，