急性缺血性腦卒中的診治

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1、急性缺血性腦卒中的診治內(nèi)容急診室診斷及處理急性期診斷與治療院前處理院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的識(shí)別二、院前處理一、診斷：什么病？二、處理：向哪個(gè)科室送？院前及急診室診斷處理接診病人后，首先進(jìn)行簡(jiǎn)短的問(wèn)診及體格檢查。包括發(fā)病時(shí)間，生命體征及心肺腹部情況，四肢情況。包括（A,B,C，必要時(shí)建立靜脈通路，檢查血糖。檢查病人時(shí)候，首先讓病人“笑一笑”觀察病人面部情況F；“動(dòng)一動(dòng)”觀察肢體情況A；“說(shuō)一說(shuō)”觀察言語(yǔ)情況S；識(shí)別腦卒中后，在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)T。也就是平時(shí)說(shuō)的FAST另一種識(shí)別方法

2、：六個(gè)“突然”病人突然出現(xiàn)七個(gè)“突然”癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：一：突然出現(xiàn)頭疼突然出現(xiàn)持續(xù)劇烈的頭疼首先考慮缺血性腦卒中；雖然還有蛛網(wǎng)膜下腔出血，可逆性腦血管收縮綜合征，頸動(dòng)脈夾層，垂體卒中，高血壓腦病，腦腫瘤，腦炎，腦出血，腦靜脈血栓形成。二：突然出現(xiàn)頭暈突然出現(xiàn)持續(xù)的天旋地轉(zhuǎn)，走路不穩(wěn)顳葉，頂葉，島葉，小腦及腦干梗死都能出現(xiàn)持續(xù)眩暈首先考慮缺血性腦卒中，如果不是，再考慮良性位置性眩暈，前庭神經(jīng)原炎，梅尼埃病，迷路炎，腦炎，腦腫瘤。三：患者突然出現(xiàn)黒蒙病人出現(xiàn)黒蒙，可以是前循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈分支眼支缺血，閉塞；也可以是后循環(huán)大腦后動(dòng)脈

3、狹窄，閉塞出現(xiàn)皮質(zhì)盲。四：患者突然出現(xiàn)言語(yǔ)不利，吐字不清。五：患者突然出現(xiàn)一側(cè)肢體無(wú)力六：患者突然出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木七：昏迷首先考慮1：大面積腦梗死；2：基地動(dòng)脈尖綜合征；3：無(wú)動(dòng)緘默癥：腦干上部梗死；4：閉鎖綜合征：腦橋基底部雙側(cè)梗死；如果不是缺血性腦卒中，再考慮：腦出血，癲癇，阿斯綜合征，肝性腦病，肺性腦病，低血壓，低血糖，藥物中毒，尿毒癥同時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)要處理。觀察的內(nèi)容包括：TPRBP神智血糖也可以觀察A：氣道air；B：呼吸breathing；C：循環(huán)circulation；BP：bloodpressureBS：bloodsuga

4、r通過(guò)檢查，發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)損害，并且是突然出現(xiàn)（近期出現(xiàn)的體征），高度懷疑腦卒中；及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，要注意：1：鎮(zhèn)靜；給予鎮(zhèn)靜藥物后，影響NIHSS；2：降壓；降壓后，減少腦部供血；3：輸糖：葡萄糖升高，局部缺血，組織進(jìn)行無(wú)氧酵解，出生乳酸，直接損害腦神經(jīng)；葡萄糖升高，增加一氧化氮活性，亞硝酸生成增加，破壞血腦屏障，加重腦水腫；葡萄糖升高，刺激產(chǎn)生興奮性氨基酸，損害腦神經(jīng)。4：輸液速度快：加重腦水腫；5：輸液量大：加重腦水腫；6：低氧血癥；及時(shí)吸氧；7：沒(méi)有家屬陪護(hù)；不能及時(shí)補(bǔ)充病情。到急診室后高度懷疑腦卒中的，通知CT室醫(yī)師和

5、卒中中心醫(yī)師；讓病人佩戴綠色通道標(biāo)志，護(hù)送病人到CT室（5分鐘）。同時(shí)抽血化驗(yàn)血糖，血分析及凝血四項(xiàng)。卒中中心醫(yī)師和放射科醫(yī)師共同閱片（20分鐘內(nèi)）；頭部CT檢查沒(méi)有顱內(nèi)出血，啟動(dòng)溶栓程序。2018指南要求大腦中動(dòng)脈高密度影，不是靜脈溶栓的禁忌癥。急查血糖其他檢查不能延誤靜脈溶栓。6小時(shí)以內(nèi)，進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)檢查；6-24小時(shí)以內(nèi)，進(jìn)行多模式影像學(xué)檢查。指南指出：繞過(guò)最近醫(yī)院把病人直接送到能提供更高水平救治的醫(yī)院進(jìn)行溶栓治療，病人從中的獲益不確定。病理分期超早期（缺血1-6小時(shí)）：病變不明顯急性期（缺血6~24小時(shí)）：蒼白，輕度腫脹，

6、各細(xì)胞呈明顯缺血改變壞死期（缺血1~2日）：細(xì)胞脫失，壞變，明顯水腫軟化期（3日-3周）：液化恢復(fù)期（3-4周后）：瘢痕或中風(fēng)囊形成主要影響因素：缺血速度、耐受性緊急處理需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。指南意見指南推薦意見：所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早收入卒中單元（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級(jí)推薦）接受治療。急性期診斷與治療一、評(píng)估和診斷二、一般處理三、特異性治療四、急性期并發(fā)癥的處理卒中中心醫(yī)師職責(zé)（一）病史和體征1．病史采集：詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。超出溶栓時(shí)間的（3小時(shí)

7、；3-4.5小時(shí)），由神經(jīng)科醫(yī)師做相應(yīng)檢查后，再做出決定。2．評(píng)估呼吸和循環(huán)功能，進(jìn)行一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢3．可用腦卒中量表(NIHSS)評(píng)估病情嚴(yán)重程度。NIHSS評(píng)分美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表0-1分表示正?；蜈吔谡?，1-4分表示輕微中風(fēng)，5-15分表示中度中風(fēng)，15-20分表示中重度中風(fēng)，20分以上為重度中風(fēng)，分?jǐn)?shù)越高表示病況越嚴(yán)重。檢查內(nèi)容1．腦病變檢查：CT,MRI(DWI)，CTPPWI2．血管病變檢查：頸動(dòng)脈超聲，TCD,CTA,MRA,DSACT:疑似腦卒中患者首選，急性腦出血首選MRI:識(shí)別急性小梗死灶及后

8、顱窩梗死優(yōu)于平掃CT，卒中未及時(shí)就診者首選CTP:30分鐘內(nèi)就能發(fā)現(xiàn)異常。DWI:在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘-105分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶。可早期確定大小、部位懷疑血管狹窄或閉塞及動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形需做血管檢查DSA:當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)CT