咯血的臨床診療指南

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1、咯血【概述】咯血系指喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出。因其病因繁多，臨床分類也不一樣，通?？梢园匆韵路椒ǚ诸悾海ㄒ唬┌唇馄什课环诸?．氣管支氣管疾?。褐夤苎?、支氣管擴張、氣管支氣管結(jié)核、支氣管結(jié)石、支氣管癌、支氣管腺瘤、外傷、支氣管內(nèi)異物等。2．肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺寄生蟲?。ò⒚装汀⒎挝x、肺棘球蚴?。⒎无D(zhuǎn)移瘤、肺囊腫、肺塵埃沉著病、肺隔離癥等。3．心血管疾?。悍喂Ｋ?、肺淤血、肺動脈高壓、肺動靜脈瘺、單側(cè)肺發(fā)育不全、二尖瓣狹窄等。4．全身性疾?。杭毙詡魅拘约膊。ǚ纬鲅豌^端螺旋體病、流行性出血熱）、肺出

2、血～腎炎綜合征(Good-pasture，ssyndrome)、血液病、結(jié)締組織病、替代性月經(jīng)等。（二）按病因分類1．感染性疾病特異性感染，如結(jié)核；非特異性感染，如細菌、真菌、支原體、衣原體、原蟲等引起感染。2．腫瘤良性、惡性；后者又可分為原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺癌。3．支氣管—肺和肺血管結(jié)構(gòu)異常支氣管肺囊腫，肺隔離癥，先天性肺動靜脈瘺等。4．血液病各種白血病，血小板減少性紫癜等。5．免疫性疾病肺損傷結(jié)節(jié)性多動脈炎、白塞病、Wegener's肉芽腫等。6。物理因素外傷等。如從發(fā)生頻率高低看，最常見的疾病依次為：支氣管擴張，肺結(jié)核，肺癌，肺膿腫等

3、。此外，雖經(jīng)詳細檢查仍有20%的咯血者病因始終難以明確?！驹儐柌∈窌r應(yīng)詳細了解】1．咯血發(fā)生急緩，咯血量、性狀，是否同時咳痰，是初次還是多次，咯血前有無喉癢等。2．伴隨癥狀如發(fā)熱、胸疼、咳嗽、痰量、痰性狀、胸悶、出汗、恐懼、呼吸困難、心悸、與月經(jīng)的關(guān)系等。3．個人史和既往史結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)史、呼吸系統(tǒng)疾病史、心血管系統(tǒng)疾病史、傳染病史、外傷史、其他系統(tǒng)疾病史等?！倔w檢】觀察咯血的量、性質(zhì)、顏色，病人一般狀態(tài)(特別是BP、P、R、HR)，神志，有無貧血，皮膚顏色，出血點，皮下結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)大小，杵狀指，呼吸頻率，肺內(nèi)呼吸音變化、

4、有無噦音，心臟雜音、心率、心律，肝脾大小，下肢水腫等a【實驗室檢查及其他特殊檢查】1．三大常規(guī)血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血細胞比容及其動態(tài)變化，血小板計數(shù)，尿檢中有無紅、白細胞，大便潛血等。2．凝血功能出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原、D-di-mer等。3．痰檢查痰找抗酸桿菌、瘤細胞、肺吸蟲卵、真菌等，痰培養(yǎng)。4．X線檢查胸部后前位及側(cè)位攝影、必要時進行胸部HRCT檢查。5．如有需要可進行纖維支氣管鏡檢查找出出血部位和明確病變性質(zhì)或局部止血治療。6．支氣管動脈造影懷疑支氣管動脈出血如支氣管擴張等，為了明確出血部位和進行治療，

5、可考慮此項襝查。7．肺動脈造影懷疑肺動脈出血，如肺栓塞、肺動靜脈瘺可考慮此項檢查。8．其他超聲心動圖，骨髓檢查，免疫系統(tǒng)檢查等?！驹\斷及鑒別診斷】1．咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病因呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管擴張，消化系統(tǒng)疾病，如消化性潰瘍，急性肺結(jié)核．肺癌．肺膿腫及心臟病糜爛出血性胃炎，胃癌，肝硬化，膽等道出血等，長期飲酒史出血前癥狀喉癢感，胸悶，咳嗽等上腹不適，惡心，嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色形態(tài)鮮紅或紫色，血絲或血塊棕黑，暗紅，有時鮮紅血中混有物痰泡沫食物殘渣，胃液酸堿性堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣腰，嘔血停

6、止后仍可出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰體檢隨病因不同而異上腹壓痛或有腹水，腹壁靜脈曲張，脾大等。2．咯血量的確定小量咯血：24小時咯血<100ml。多見于肺結(jié)核，肺膿腫，肺癌。中量咯血：24小時咯血100～500ml。多見于肺結(jié)核，支氣管擴張，二尖瓣狹窄。大量咯血：24小時咯血>500ml（或一次咯血300～500ml；有人認為一次咯血>l00ml即為大咯血）?？梢娪诳斩葱头谓Y(jié)核，支氣管擴張和二尖瓣狹窄。有時咯血量的多少與病變嚴重程度并不完全一致a肺功能嚴重障礙或發(fā)生血塊阻塞窒息，即或少量咯血也可致命。3．初步確定出血部位可以根據(jù)病史，

7、體檢，X線胸部檢查結(jié)果初步判斷咯血來源部位。如確定來自上或下肺，或左、右肺。4．進一步作出病因診斷綜合病史，體檢，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果，明確咯血的病因診斷。(1)支氣管擴張癥：幼年時患麻疹、百日咳、支氣管肺炎等，此后長期咳嗽、咳痰史，痰量較多，每天可達數(shù)百毫升，痰液靜置后有分層現(xiàn)象（上層為泡沫、中層為漿液膿性、下層為壞死組織）。約10%的病人平時無癥狀，咯血為其唯一癥狀（干性支氣管擴張）。肺部可有局限的持續(xù)固定的濕啰音，可有杵狀指（趾），X線平片兩下肺紋理重、卷發(fā)樣或蜂窩樣改變。HRCT和支氣管造影有助于明確診斷。(2)肺結(jié)核：除

8、咯血外，可有結(jié)核中毒癥狀如低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲減退，痰中帶血，肺尖叮聞及濕啰音。X線胸片檢查常能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶部位，痰涂片找抗酸桿菌有助于明確診斷，必要且具備條件時可進行結(jié)核菌培養(yǎng)。(3)支氣管肺癌：45歲以上，男