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《左股骨頸骨折護(hù)理查房》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、揚(yáng)州市中醫(yī)院護(hù)理查房/護(hù)理病例討論記錄表部門骨傷科八病區(qū)2016年3月15日主持人陳園職稱護(hù)師記錄人徐媛媛□病例討論√□護(hù)理查房查房/討論形式個(gè)案查房參加人員病人姓名婁玉清性別女年齡74歲住院號(hào)106617床號(hào)08007診斷中醫(yī)：骨折病西醫(yī)：左股骨頸骨折目的：1、討論股骨頸骨折的護(hù)理及各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)過(guò)程中的合理性和規(guī)范性；2、希望通過(guò)本次查房，加強(qiáng)對(duì)預(yù)防休克的認(rèn)知，制定相關(guān)護(hù)理規(guī)范。病情介紹及討論紀(jì)要：今天我們查房的個(gè)案患者是807床婁玉清，是一例股骨頸骨折的患者。首先我介紹下本次查房的目的，主要有兩個(gè)，第一是討論股骨頸骨折的護(hù)理及
2、各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)過(guò)程中的合理性和規(guī)范性；第二是希望通過(guò)本次查房，加強(qiáng)對(duì)預(yù)防休克的認(rèn)知，制定相關(guān)護(hù)理規(guī)范?，F(xiàn)在我簡(jiǎn)單介紹下患者的住院情況，這位患者是位74歲的老年女性，因因6天前因外傷致左髖部受挫，即感左髖部腫痛，活動(dòng)受限，行走困難，于2017-02-0211:00由門診擬以“1、左股骨頸骨折2、高血壓病”收住入院，02-10患者在全麻下行左側(cè)股骨頸骨折人工全髖置換術(shù)，02-11患者輸懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞2u，去病毒血漿175ml，患者于03-17出院，共住院44天，大家?guī)缀醵脊苓^(guò)這張床，其他人有需要補(bǔ)充的嗎下面我們先對(duì)病人的護(hù)理情況進(jìn)行
3、查房，通過(guò)對(duì)病人進(jìn)一步了解，檢查指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士，對(duì)病人存在的健康問(wèn)題及護(hù)理措施的落實(shí)情況。現(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)士徐媛媛介紹患者具體病情及護(hù)理情況。徐媛媛：患者，08007床，婁玉清，女，74歲，住院號(hào)：106617，小學(xué)，因外傷致左髖部受挫，即感左髖部腫痛，活動(dòng)受限，行走困難，于2017-02-0211:00由門診擬以“1、左股骨頸骨折2、高血壓病”收住入院。既往有高血壓病三十年，入院時(shí)生命體征：T：37.6℃，P：78次/分，R：20次/分，Bp：143/77mmHg。左髖部無(wú)明顯腫脹，叩壓痛陽(yáng)性，稍可及骨擦音及骨擦感，縱軸叩擊痛陽(yáng)性，左下肢
4、較健側(cè)短縮約1cm，屈伸受限，左外踝有皮膚破潰處。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查提示有中度貧血，血紅蛋白:82g/L(2/2)。入院后治療經(jīng)過(guò)：02-02T39.7℃02-03T39.1℃02-04T39.5℃患者體溫升高，賴氨匹林0.9g肌注，物理降溫，02-09患者大便難解，3日未行，遵醫(yī)囑予灌腸一次，02-10患者在全麻下行左側(cè)股骨頸骨折人工全髖置換術(shù)，術(shù)后留置尿管一根，切口引流管一根，02-11患者輸懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞2u，去病毒血漿175ml，02-13遵醫(yī)囑停留置尿管，切口引流管，02-17患者輸懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞2u，去病毒血漿175
5、ml，03-17患者好轉(zhuǎn)出院。入院后術(shù)前我提的護(hù)理問(wèn)題及措施是：P1體溫過(guò)高：與骨折后氣滯血瘀有關(guān)I1（1）02-02T39.7℃，P90次/min，白細(xì)胞數(shù)目為10.82，評(píng)估患者無(wú)惡寒、頭痛等不適，遵醫(yī)囑賴氨匹林0.9g肌肉注射，并同時(shí)雙側(cè)腋下給予冰塊物理降溫；（2）02-03T39.1℃，P92次/min，白細(xì)胞數(shù)目為10.22，遵醫(yī)囑賴氨匹林0.9g肌肉注射；（3）02-04T39.5℃，P90次/min，白細(xì)胞數(shù)目為10.25，遵醫(yī)囑賴氨匹林0.9g肌肉注射；（4）指導(dǎo)患者多飲水，每日約1000-1500ml；（5）囑咐家屬
6、為患者勤換衣服，保持衣衫清潔干燥，主動(dòng)為患者更換床單，保持床單元清潔干燥；O102-18血常規(guī)白細(xì)胞值為8.91P2潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓I2（1）患者Autar評(píng)分為15分，屬于中風(fēng)險(xiǎn)。（2）遵醫(yī)囑予氣壓治療，每日兩次，告知患者及家屬操作目的及注意事項(xiàng)。（3）指導(dǎo)患者每日多飲水,約1000-1500ml,進(jìn)食低脂粗纖維飲食，如韭菜芹菜新鮮水果等，保持大便通暢；（4）指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)背伸0～20°、跖屈0～45°，告知患者功能鍛煉的目的及方法。O2患者術(shù)前未發(fā)生明顯DVT征象P3生活自理能力下降：與骨折后活動(dòng)受限有關(guān)I
7、3（1）評(píng)估患者BI評(píng)分為30分，屬于重度依賴（2）遵醫(yī)囑皮膚牽引3kg（3）指導(dǎo)陪伴生活護(hù)理員照顧患者（4）調(diào)整生活用品的擺放位置，使病人方便取用（5）檢查呼叫系統(tǒng)，確保病人能夠正確使用O3：患者術(shù)前得到良好的生活照顧P4排便型態(tài)的紊亂便秘：與患者長(zhǎng)時(shí)間臥床活動(dòng)減少腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)：I4（1）評(píng)估患者大便3日未行，02-0911:30患者自訴大便干結(jié)，難以自解；（2）遵醫(yī)囑開(kāi)塞露60ml灌腸，告知患者操作目的及配合要點(diǎn)（3）指導(dǎo)并協(xié)助患者做腹部順時(shí)針?lè)较虬茨?，促進(jìn)腸蠕動(dòng)（4）指導(dǎo)患者臥床期間多飲水，每日達(dá)1000-1500ml，多食潤(rùn)
8、腸通便及富含粗纖維的食物，如芹菜韭菜，新鮮水果等。O4：患者灌腸后解大便一次P5有受傷的危險(xiǎn)墜床：與生活不能自理有關(guān)I5（1）患者M(jìn)orse評(píng)分為50分，屬中風(fēng)險(xiǎn)（2）指導(dǎo)生活護(hù)理員陪伴照顧患者（3）加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足患
