有關腎小球基底膜變薄和薄基底膜腎病

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1、有關腎小球基底膜變薄和薄基底膜腎病　　近年來，隨著電鏡和形態(tài)計量學檢查在腎臟病理診斷中的應用，發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜(glomerularbasementmembrane,GBM)變薄是部分無癥狀性血尿的唯一或主要病理改變，并提出了薄基底膜腎病(thinbasementmembranenephropathy,TBMN)這一新的診斷名詞。隨后發(fā)現(xiàn)GBM變薄尚可見于多種疾病，現(xiàn)就此方面的有關進展簡述如下?！　?一)GBM厚度的變異　　由于完全正常的腎組織困難，故通常以尸體腎、移植供腎以確定正常的GBM厚度［1］。文獻所報告的正常GBM厚度差異較大，除因腎組織不同外，尚和

2、下列因素有關：　　1.年齡及性別［1，2］：正凡人出生時GBM厚度約為100nm，2歲以內增厚較快，9歲以后則緩慢增厚，40歲左右達高峰。兒童各年齡階段GBM厚度范圍(均值)如下：1～3歲100～340(220)nm，～5歲130～380(260)nm，～7歲160～410(280)nm，～9歲180～430(300)nm，～12歲190～440(310)nm。男性GBM厚度明顯厚于女性，成年男性GBM厚度為342～494nm，女性為315～448nm?！　?.丈量方法：GBM厚度在同一腎組織的不同腎小球之間、同一腎小球的不同毛細血管袢之間可存在一定的差異［3

3、～5］，前者稱為球間變異，后者稱為球內變異。因此，應測定2～3個腎小球的多個血管袢的GBM厚度，求出均值以保證可靠。測定GBM厚度的方法目前有算術均數(shù)(arithmeticmean)和調和均數(shù)(harmonicmean)法二種。算術均數(shù)法需選擇適宜丈量的GBM節(jié)段：同時見到內皮細胞窗孔緊貼GBM內層呈線狀分布和上皮細胞足突間隙，此目的是為避開正切面(tangentialcuts)，以減少因切片和GBM間角度的變異而造成GBM增寬的假象，Dische［1］以為這就增加了主觀因素。調和均數(shù)法則隨機丈量毛細血管袢GBM厚度并對正切面進行數(shù)學校正，故無上述缺點，但計算

4、繁瑣。由于調和均數(shù)法測出的GBM厚度為正態(tài)分布，而用算術均數(shù)法測出的為偏態(tài)分布，故Dische［1］以為丈量2個或2個以上的腎小球GBM的調和均數(shù)，是目前最合適的方法。此外，Coleman等［4］推薦應用GBM厚度分布直方圖來全面衡量GBM厚度，可避免漏診TBMN。　　3.固定方法：腎組織標本如單獨用餓酸固定，則可使組織在脫水階段被抽提出大量的脂質和少量的蛋白質，標本皺縮而影響GBM厚度［3］。　　(二)GBM變薄和血尿的關系　　病理探究表明，GBM變薄者臨床上多表現(xiàn)為持續(xù)性鏡下血尿，如Abe等［6］在998份腎活檢標本中發(fā)現(xiàn)有8例GBM變薄(＜200nm)，

5、他們均來自臨床表現(xiàn)為持續(xù)性鏡下血尿的患者。即使在呈其他病理改變的腎臟病中，伴有GBM變薄者血尿發(fā)生率亦高于無GBM變薄者。如在一組IgA腎病中伴有GBM變薄組鏡下血尿發(fā)生率為96%，而單純的IgA腎病(GBM厚度正常)為72%(P＜0.02)［7］。對臨床表現(xiàn)為特發(fā)性血尿患者腎組織病理探究亦顯示GBM變薄或TBMN發(fā)生率較高，如在兒童再發(fā)性血尿中發(fā)生率可達26%。成人腎性血尿中發(fā)生率可達28%，高于IgA腎病(21%)［3］?？梢?，GBM變薄和血尿之間存在病因關系?！　∮嘘PGBM變薄何以發(fā)生血尿目前尚不清楚。近年來有學者應用“修復缺陷學說”解釋TBMN的血尿發(fā)

6、生氣制。該學說以為腎小球毛細血管袢上存在有紅細胞可以通過的自然孔道(leaks)，其數(shù)目和GBM厚度有關，當GBM變薄時，孔道數(shù)目增加，長度變短，使紅細胞滲漏壓增加而發(fā)生血尿［8］?！　?三)TBMN的診斷標準和鑒別診斷　　TBMN診斷的必備條件是GBM變薄，但何謂變薄尚未同一，應用各種有病變的腎組織，或以往他人的資料，無性別及年齡匹配的GBM厚度作對照是不妥的［9］。Dische［1］建議各單位應盡可能用標準方法建立自己的正常GBM厚度范圍。Cosio等［10］采用的GBM變薄標準如下：(1)彌漫或節(jié)段性GBM變薄，均勻厚度＜200nm；(2)GBM變薄的區(qū)

7、域占血管袢濾過膜的50%以上；(3)有一個以上的血管袢GBM變薄。TBMN診斷標準應以嚴格為宜，因：(1)GBM變薄在普通人群中發(fā)生率可達5.2%～9.2%，當在血尿患者中發(fā)現(xiàn)GBM變薄時，尚難確定其就是病因［9］；(2)GBM變薄可為后天獲得性病變(見后述)。Abe等［6］提出的成人診斷已被部分學者所接受［2］。具體如下：(1)光鏡下腎小球正?；蛏晕惓＃?2)GBM彌漫性變薄，厚度＜200nm或更??；(3)免疫熒光檢查未見免疫球蛋白和補體沉積；(4)除外Alport綜合征(Alportsyndrome,AS)和其他系統(tǒng)性疾病。兒童病例可鑒戒此標準，但應根據

8、各年齡段的GBM正常范圍以確定GBM是