疼痛診療指南及診療范圍

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1、人工流產(chǎn)疼痛【臨床表現(xiàn)】人工流產(chǎn)時(shí)疼痛主要表現(xiàn)在兩個(gè)階段。1．?dāng)U張官頸時(shí)疼痛主要表現(xiàn)為下腹部、腰背部及骶部的脹痛及相應(yīng)脊神經(jīng)支配皮區(qū)的牽涉痛。2．吸宮時(shí)主要是子宮內(nèi)臟疼痛，呈痙攣性痛或銳痛?！驹\斷要點(diǎn)】結(jié)合不同階段的人工流產(chǎn)疼痛特點(diǎn)及手術(shù)步驟，一般不難診斷。輔助檢查：部分病例心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，若施行異丙酚麻醉時(shí)，部分病例可出現(xiàn)一過(guò)性氧飽和度下降?！局委煼桨讣霸瓌t】（一）異丙酚、芬太尼復(fù)合靜脈麻醉一般異丙酚單次用量為1.5-2mg/kg，不宜超過(guò)2mg/kg，以免抑制呼吸和麻醉過(guò)深不易蘇醒。芬太尼劑量為lug/kg．實(shí)施鎮(zhèn)

2、痛時(shí)先緩?fù)品姨幔缓缶復(fù)飘惐樱匾獣r(shí)可追加異丙酚1mg/kg維持量。（二）HANS復(fù)合宮頸局麻實(shí)施人流鎮(zhèn)痛1．術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.5mg。操作前由術(shù)者實(shí)行宮頸局麻，用1%利多卡因5ml。2．HANS在術(shù)前誘導(dǎo)30分鐘·然后開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中持續(xù)應(yīng)用HANS鎮(zhèn)痛。選穴：一對(duì)電極放合谷、勞宮穴。另一對(duì)電極放同側(cè)足三里及陰陵泉穴。頻率選擇疏密波(D.D波2/100Hz),同步輸出。刺激深度以患者能夠耐受為宜。合谷、勞宮穴誘導(dǎo)期強(qiáng)度為10～28mA，平均（16.5±4.1）mA;術(shù)中鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為12～28mA，平均（20.1±4.7）m

3、A。足三里、陰陵泉穴誘導(dǎo)期強(qiáng)度為l2～28mA，平均(18.2±4.6)mA;術(shù)中鎮(zhèn)痛強(qiáng)度l5～30mA．平均(21.6-4.4)mA?！静l(fā)癥防治】（一）異丙酚人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛術(shù)據(jù)報(bào)道鎮(zhèn)痛優(yōu)良率可達(dá)100%．為了防止一過(guò)性呼吸、循環(huán)抑制，異丙酚用量一般不超過(guò)2mg/kg,復(fù)合芬太尼劑量以1ug/kg為宜，推注速度不要太快。術(shù)中注意呼吸、血壓、心率、氧飽和度監(jiān)測(cè)。（二）HANS復(fù)合宮頸局麻于人工流產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛局麻藥注射前重復(fù)回抽無(wú)血再行阻滯，防止局麻藥毒性反應(yīng)。HANS為了發(fā)揮更好療效，一定要術(shù)前先誘導(dǎo)30分鐘。本法療效肯定。據(jù)報(bào)道對(duì)擴(kuò)宮頸

4、和吸宮時(shí)中度疼痛的抑制率明顯高于單純局麻對(duì)照組。且人工流產(chǎn)綜合征各種不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白）的發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，有臨床推廣價(jià)值。較異丙酚全麻操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，無(wú)呼吸、循環(huán)抑制之慮。并發(fā)癥、副作用極少。安全有效，患者易于接受。頸源性頭痛【概述】頸源性頭痛有一類(lèi)頭痛伴有頸部壓痛，而且與頸神經(jīng)受刺激有關(guān)，發(fā)生率很高，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，頭痛的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，治療較為困難，日益引起了人們的重視。此種頭痛在以往曾被稱(chēng)為“神經(jīng)性頭痛”、“神經(jīng)血管性頭痛”，“枕大神經(jīng)痛”，“耳神經(jīng)痛”等。以往認(rèn)為此種頭痛是頭部的神經(jīng)和血管在致

5、病因素作用下產(chǎn)生的。在1983年Sjaastad首次提出頸源性頭痛的概念后，迅速得到多學(xué)科專(zhuān)家的重視。在1990年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)(lnternationalHeadacheSociety，IHS)頒布了關(guān)于頸源性頭痛的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，目前頸源性頭痛已經(jīng)在臨床上廣泛被人們所接受。近年來(lái)對(duì)頸神經(jīng)解剖及其末梢的中樞傳人機(jī)制的研究，以及時(shí)頸椎間盤(pán)退行性變引發(fā)非菌性神經(jīng)根炎的機(jī)制取得的研究進(jìn)展，不斷加深了對(duì)頸源性頭痛發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)，并指導(dǎo)了臨床診斷與治療的改進(jìn)。1995年B0gduk指出頸椎退行性變和肌肉痙攣是頸源性頭痛的直接原因。頸源性頭痛也可稱(chēng)為

6、頸神經(jīng)后支源性頭痛，是高位神經(jīng)根性頸椎病?！九R床表現(xiàn)】（一）疼痛的性質(zhì)早期頸源性頭痛患者多有枕部、耳后部、耳下部不適感，以后轉(zhuǎn)為悶脹或酸痛感，逐漸出現(xiàn)疼痛。疼痛的部位可擴(kuò)展到前額、顳部、頂部、頸部。有的可同時(shí)出現(xiàn)同側(cè)肩、背、上肢疼痛。疼痛可有緩解期。隨著病程的進(jìn)展．疼痛的程度逐漸加重，持續(xù)性存在，緩解期縮短、發(fā)作性加重。寒冷、勞累、飲酒、情緒激動(dòng)可誘發(fā)疼痛加重。一些頸源性頭痛患者可以仔細(xì)地描述自己的頭痛，臨床醫(yī)師要認(rèn)真地加以引導(dǎo)和詢(xún)問(wèn)。（二）疼痛的部位頸源性頭痛常常不表現(xiàn)在它的病理改變部位，其疼痛的部位常常模糊不清，分布彌散并向遠(yuǎn)方

7、牽涉，可出現(xiàn)牽涉性疼痛．類(lèi)似鼻竇或眼部疾病的表現(xiàn)。部分患者疼痛時(shí)伴有耳鳴、耳脹、眼部悶脹、頸部僵硬感。大多數(shù)患者在疼痛發(fā)作時(shí)喜歡用手按壓痛處，以求緩解?？诜晴揞?lèi)抗炎藥可減輕頭痛的程度。頸源性頭痛在伏案工作者中的發(fā)病率較高。病程較長(zhǎng)者工作效率下降、注意力和記憶力降低，情緒低落、煩躁、易怒，易疲勞，生活和工作質(zhì)量明顯降低。(三)頸部疼痛患者常同時(shí)有頸部慢性疼痛，多為持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)時(shí)可誘發(fā)或加劇。第2～3頸椎或第5-6頸椎小關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷和勞損發(fā)生率高，相應(yīng)發(fā)病率也高。不同節(jié)段的小關(guān)節(jié)病變可引起不同區(qū)域的疼痛，分布具有一定的特征。①第2

8、-3頸椎小關(guān)節(jié)：疼痛位于上頸區(qū)，并可延伸至枕區(qū)。嚴(yán)重者范圍可擴(kuò)大至耳、頭頂、前額或眼等。②第3～4頸椎小關(guān)節(jié)：頸側(cè)后方區(qū)域，同樣可延伸至枕下，但不超過(guò)枕區(qū)，向下不超過(guò)肩胛帶，其分布形狀類(lèi)似于肩胛提肌。③第5～6頸椎小關(guān)節(jié)：可引起肩痛，