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1、WORD文檔下載可編輯教學病例討論記錄科室感染科日期2013年6月5日患者姓名病案號診斷血行播散性結(jié)核病，骨髓纖維主持人職稱主任醫(yī)師參加人員周大明主任醫(yī)師、宗文宏副主任醫(yī)師、丁明東副主任醫(yī)師、姜繼軍主治醫(yī)師、張韻主治醫(yī)師、張偉住院醫(yī)師、沈雷住院醫(yī)師，實習醫(yī)生****、*****。討論目的一例“血行播散性結(jié)核病，骨髓纖維化”患者診治經(jīng)過主要內(nèi)容：科主任周大明主任醫(yī)師：11床是一位“發(fā)熱，肝脾大原因待查”入院患者，已經(jīng)住院35天，現(xiàn)在診斷為“血行播散性結(jié)核病，骨髓纖維化”?，F(xiàn)在請實習醫(yī)生王亞南匯報病史，管床醫(yī)生張偉住院醫(yī)師補充。實習醫(yī)生孫曉梅體格檢查，主治醫(yī)師姜繼軍進行指導和糾正。實習醫(yī)生王亞南
2、匯報病史：患者，男，40歲，因“間斷左上腹痛5年，發(fā)熱40天”入院。?患者5年前出現(xiàn)進食后左上腹飽脹感，此后每1～2年于飲酒后出現(xiàn)1次左上腹痛，不放射，平臥加重，1～2小時后可自行緩解。1.5年前患者大量飲酒后再次出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛，持續(xù)不緩解。當?shù)蒯t(yī)院腹部CT示：雙側(cè)少量胸腔積液，肝大，脾臟明顯增大，增強后見脾內(nèi)不均勻低密度區(qū)，考慮脾梗塞，不除外淋巴瘤。3天后病人腹痛逐漸自行緩解。個人史：近10年與患肺結(jié)核的朋友有密切接觸。吸煙20?年，每日20支；飲白酒20年，約250?g/d。患者無誘因發(fā)熱40天，午后至晚間體溫可升至40℃專業(yè)資料整理分享WORD文檔下載可編輯，伴畏寒、盜汗，當?shù)蒯t(yī)院
3、查血常規(guī)WBC?4.5×109～5.2×109/L，N?83%～85%,?Hb?84～104?g/L，血小板計數(shù)正常。1個月前腹部CT顯示：肝臟明顯增大，巨脾，少量腹水，右側(cè)胸腔積液。骨髓活檢：髓內(nèi)可見結(jié)節(jié)伴纖維組織輕度增生。外院予抗感染及退熱治療(具體不詳)效果不佳。右側(cè)胸腔穿刺抽出黃色混濁胸水(共5次總量1500?ml)，胸水黎氏試驗(+)，WBC?1.25×109/L，N?68%，L?32%。因不除外結(jié)核感染，遂加用利福平450?mg?qd，異煙肼300?mg?qd，乙胺丁醇?250?mg?tid，吡嗪酰胺?250?mg?tid，5天后病人自行停藥，胸水無明顯增多。此后病人仍有每日發(fā)熱
4、，先后予頭孢噻肟鈉、左氧氟沙星、甲硝唑等多種抗生素治療無好轉(zhuǎn)，乏力明顯，5年體重減輕15?kg。?管床醫(yī)生張偉住院醫(yī)師補充：患者個人史中10年前曾在湖北當兵，有血吸蟲疫水接觸史。無藥物過敏史。無家族性遺傳病史。?主治醫(yī)師姜繼軍：實習醫(yī)生王亞南匯報病史還是比較詳細的，患者的病程可以大致分為兩個階段：5年來肝脾增大；近40天有午后高熱、盜汗，右側(cè)滲出性胸腔積液，多種抗生素治療無效。下面請?實習醫(yī)生孫曉梅做體格檢查。實習醫(yī)生孫曉梅體格檢查結(jié)果：T?37.8℃，P?102次/分，R?20次/分，BP?135/85?mmHg；營養(yǎng)差,?體型消瘦，輕度貧血貌，未見皮疹、黃染、出血點及蜘蛛痣。雙側(cè)頜下、頸
5、部、鎖骨上可及多個綠豆大小質(zhì)軟淋巴結(jié)，雙側(cè)腋下各及2枚、左滑車上可及1枚黃豆大小質(zhì)軟淋巴結(jié)，無觸痛，活動。右下肺叩診濁音、呼吸音低，未聞及干濕羅音。腹膨隆、軟，無壓痛，肝右肋下12?cm，劍下未及，有觸痛；脾大肋下15cm；肝區(qū)、脾區(qū)、雙腎區(qū)叩痛。移動性濁音(-)，腸鳴音正常。雙下肢不腫。?主治醫(yī)師姜繼軍：該患者體檢主要要注意全身淺表淋巴結(jié)和腹部的檢查，特別是肝脾的體格檢查。全身淺表淋巴結(jié)檢查的描述較好，腹部的體檢要全面中體現(xiàn)重點。例如腹部的視診包括：腹部外形、腹部呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型和胃腸蠕動波、上腹部血管的搏動以及腹部皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部和腹部體毛等，不能漏查。聽診要注
6、意摩擦音：脾梗塞，肝脾周圍炎，可在深吸氣時于各相應部位聽到摩擦音。叩診包括：肝叩診：（1）肝上界叩診：由右鎖骨中線各肋間從上至下叩診，叩診音由清音轉(zhuǎn)為濁音即肝上界。正常人位于第5肋間，正常肝濁音區(qū)（右鎖骨中線）為9-11cm。當觸及肝下緣時，應叩肝上界明確肝臟是否真正腫大。（2）肝下界叩診：肝下界與結(jié)腸、胃等空腔臟器重疊，叩診準確性差。（3）肝區(qū)叩擊痛：可見于肝膿腫、肝炎；胃泡鼓音區(qū)叩診；脾叩診：正常在左腋中線9-11肋間為脾濁音區(qū)，前緣不超過腋前線，寬度為4-7cm；腎叩診：正常無腎叩擊痛，當腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時，可有不同程度叩擊痛。膀胱叩診：一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上
7、方，了解膀胱充盈度。有無移動性濁音叩診：根據(jù)游離腹水隨體位轉(zhuǎn)換而發(fā)生濁音區(qū)的改變，用來檢查有無腹水的存在，一般在1000ml以上才能扣出。觸診，該病人的肝脾觸診很重要。觸診內(nèi)容：專業(yè)資料整理分享WORD文檔下載可編輯1）腹壁緊張度：正常腹壁柔軟，緊張度增加見于腹膜炎、血腹、大量腹水；2）壓痛及反跳痛：正常人無壓痛及反跳痛，當腹腔臟器炎癥未累及壁層腹膜時僅有壓痛，若累及壁層腹膜即可引起反跳痛，腹膜炎三聯(lián)征包括腹
