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《xxx-子宮腔積膿盆腔炎完整病歷》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在教育資源-天天文庫。
1、婦幼保健院病歷姓名：xxx科室：婦科床位號：1住院號：0584入院記錄姓名xxx家庭住址xx鄉(xiāng)xxxx社性別女工作單位無年齡62歲入院日期2015-4-21-10：30籍貫甘肅民勤病史采取日期2015-4-21-10：30婚否已婚病史記錄日期2015-4-21-10：30民族漢族病史陳述者患者本人職業(yè)農民可靠程度可靠主訴：絕經10年，陰道流液半年，加重5天?，F病史：患者10年前絕經，39年前放置宮內節(jié)育器至今。于入院前半年，不明原因出現陰道分泌物多，伴外陰瘙癢，下腹部隱痛，陰道流黃膿樣分泌物，味臭；在院外給予消炎、對癥治療（中藥、西藥具體用藥不詳），癥狀無明顯緩解。于
2、入院前5天陰道有大量黃膿樣分泌物，量多，并伴有腰困，腰痛癥狀，入院前1天腹痛加劇，自覺發(fā)熱、精神差，故前來我院門診就診。門診彩超提示：右側附件區(qū)囊實性包塊；宮內節(jié)育器。患者近半年內體重無明現增減，飲食睡眠正常，二便正常。既往史：患類風濕性關節(jié)炎20余年，否認急慢性傳染病病史及接觸史，無藥物過敏史，無外傷史，否認手術史，預防接種史不祥，無冶游、性病史。其余各系統(tǒng)查無特殊疾病記載。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咯痰、呼吸困難及氣喘史，無發(fā)熱、咯血、盜汗，無與結核病人密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：雙下肢無水腫，無心悸、氣促、心前區(qū)痛，無咯血、發(fā)紺、暈厥，有類風濕病史20余年。消化系統(tǒng)
3、：無腹痛、腹脹、反酸、喛氣，無嘔吐、腹瀉及便血史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史，無腎毒性藥物應用史，無鉛、汞化學毒物接觸史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，無反復鼻出血、牙齦出血，第15頁婦幼保健院病歷姓名：xxx科室：婦科床位號：1住院號：0584無皮膚、粘膜反復出血、瘀點、紫癜史，無化學藥物、工業(yè)毒物、放射性物質接觸史。內分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、怕熱、多汗，無食欲異常、煩渴、多飲、多尿，無頭痛、視力障礙、肌肉震顫。神經精神系統(tǒng)：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。肌肉骨骼系統(tǒng)：遠端指、趾關節(jié)腫大、變形、疼痛，膝關節(jié)
4、疼痛，運動障礙，無關節(jié)脫位及骨折史。個人史：生于本地，否認到過地方性疾病流行區(qū)及疫區(qū)，無冶游史，無煙、酒等不良嗜好,無重大精神創(chuàng)傷史。月經婚育史：52歲絕經，既往白帶量不多，無特殊臭味。21歲結婚，丈夫健在，孕1產1，子體健。家族史：家族中其他成員均健康，無遺傳性疾病史及同類病史。體格檢查T38.6℃P92次/分R20次/分Bp120/75mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清，自由體位，查體合作。皮膚黏膜：顏色正常，溫度正常，濕度適中，彈性好，雙下肢無水腫，無皮疹、瘀點、紫癜、皮下結節(jié)、腫塊，無蜘蛛痣、肝掌、潰瘍、瘢痕，毛發(fā)生長及分布正常。淋巴結：全身淺表淋巴
5、結未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱：大小適中，無畸形、腫塊、瘢痕、壓痛，頭發(fā)花白有光澤，分布均勻。眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼無浮腫，眼球無突出，運動自如，結膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，兩側對光反應良好。耳部：耳廓無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力稍差。鼻部：無畸形，無鼻翼扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。第15頁婦幼保健院病歷姓名：xxx科室：婦科床位號：1住院號：0584口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌苔白膩，亂質淡紅，舌無震顫，伸舌居中。口腔粘膜無出血
6、及潰瘍。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部：對稱，柔軟，無結節(jié)，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸部：胸廓形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，運動正常。呼吸頻率正常，節(jié)律規(guī)整。胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫。雙乳對稱，乳房豐滿，乳頭凸，無紅腫、壓痛、腫塊。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。觸診：語音震顫兩側相等，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度5cm。聽診：呼吸音及語音傳導雙側對稱，無干、濕羅音及摩擦音。心臟視診：未見心尖異常搏動，心前區(qū)無膨
7、隆。觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內側1.5cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。右（cm）肋間左（cm）2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.5聽診：心率92次/分，律齊，各瓣音區(qū)心音低鈍，A2>P2，未聞及雜音，無心包摩擦音。周圍血管征：陰性。腹部：第15頁婦幼保健院病歷姓名：xxx科室：婦科床位號：1住院號：0584視診：腹部略膨隆，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及。下腹部壓痛++。叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過
