機械通氣的臨床治療應(yīng)用進(jìn)展急性腎功

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1、機械通氣的臨床治療應(yīng)用進(jìn)展急性腎功能衰竭秦英智天津市呼吸機治療研究中心天津市第三中心醫(yī)院ICU一、機械通氣發(fā)展現(xiàn)狀　　通氣機與微機技術(shù)結(jié)合——通氣監(jiān)測更趨完善，能實現(xiàn)各種復(fù)雜模式；　　人機關(guān)系的變化；　　通氣機更適合患者的病理生理學(xué)變化。MV模式:　　容量方式：IPPV、SIMV　　壓力方式：PCV、BIPAP　　助方式（伺服模式）二、機械通氣應(yīng)用研究現(xiàn)狀　　（一）、當(dāng)代機械通氣研究應(yīng)用趨向——符合患者病理生理改變　　1.P-Vtool：P-V曲線的描記方法：大注射器法、低流速（<10L/min）等目的：設(shè)定最佳PEEP肺復(fù)張方

2、法（評估壓力上限）設(shè)定安全Vt設(shè)定安全通氣壓力跨肺壓容量測定壓力-流速曲線（R）測定　　P-V環(huán)：需鎮(zhèn)靜肌松；難以證實的拐點；呼氣支比吸氣支更有說服力；P-V曲線是一個整體，對單個肺單位不清楚?！　?.通氣參數(shù)設(shè)定：Vt：根據(jù)PaCO2設(shè)定根據(jù)P-V曲線上下拐點PEEP設(shè)定：根據(jù)autoPEEP根據(jù)Pplat變化其他根據(jù)如P0.1，曲線波形及環(huán)的變化機械通氣同時更注重血流動力學(xué)評估，如NICO、PICCO、SWAN-GANZ及食管多普勒。（二）、——源于病理生理學(xué)基礎(chǔ)研究的深化1.機械通氣相關(guān)性肺損傷（VILI）氣壓傷、容量傷氧

3、中毒呼氣末肺擴張（肺過度膨脹）呼氣末肺膨脹不全（萎陷傷）——周期性復(fù)張（吸痰最容易發(fā)生）2.監(jiān)測肺過度膨脹：Vt不是好指標(biāo)Pplat——平均肺泡壓力健康跨肺壓<30cmH2O，如>30cmH2O（Pplat>35cmH2O）則為肺過度膨脹3.機械通氣相關(guān)性肺炎（VAP）診斷：尋找下呼吸道感染細(xì)菌PSB、BAL抗生素使用：（1）經(jīng)驗性用藥(起初)（2）針對性用藥(3天后)——病因用藥選擇性腸道去污染（1）肺保護(hù)策略——尤其針對ARDS；（2）ARDS治療進(jìn)展——改善氧合開放肺策略：模式：CPAP（鎮(zhèn)靜、肌松）40-50cmH2OB

4、IPAP、APRV10次/分，Phigh40-60，5-10s，Plow20-30參照P-V曲線重復(fù)時間4-6hr，RM<1-2min其他方法：NO，氣管內(nèi)吹氣，ECMO，表面活性物質(zhì)，液體通氣，HFO治療方法：限制FiO2高PEEP限制平臺壓PHCPCVPronePositionVent4.機械通氣新模式的應(yīng)用；閉環(huán)通氣模式的應(yīng)用：正反饋通氣（moreandmore）PAV負(fù)反饋通氣（moreandless）APV、ASV、PRVC呼吸間閉環(huán)通氣：MMV、APV、ASV呼吸內(nèi)閉環(huán)通氣：PAV（三）、對自主通氣模式認(rèn)識更加清楚—

5、—更加符合患者病理生理改變1.當(dāng)前國內(nèi)外應(yīng)用總的趨勢：應(yīng)用范圍更加廣泛：從急救、麻醉過渡到成為一種治療手段；上機干預(yù)時間越來越早；機械通氣從無創(chuàng)到有創(chuàng)或從有創(chuàng)到無創(chuàng)；帶機時間越來越短；撤機成功率明顯提高2.機械通氣通氣機的管理（1）通氣機調(diào)試：初始上機——明確“上機原因”：原則：通暢氣道；避免缺氧；盡快糾正低血壓。機械通氣：初始上機指征初始上機客觀指征存在的問題帶機過程：原則：熟悉通氣中參數(shù)變化趨勢，掌握波形與環(huán)的變化；病情穩(wěn)定/改善，及時下調(diào)通氣支持強度；加強呼吸道管理；全面評價機體各器官功能狀態(tài)（尤其是心、肺、腦、腎、肝等重

6、要器官）——確認(rèn)上機原因是否正確，尋找有無出現(xiàn)新的合并癥可能；調(diào)整全身應(yīng)用狀況，血液生化指標(biāo)，并積極控制消除導(dǎo)致上機的原因。撤機前：上機原因去除（原發(fā)病已明顯改善）；循環(huán)穩(wěn)定（心功能改善）；生化指標(biāo)正常（電解質(zhì)、蛋白、肝腎功能、HB等）；多次復(fù)查胸片明顯改善；撤機參數(shù)已達(dá)要求；經(jīng)過充分低輔助通氣，可進(jìn)行SBT。3.通氣機管理：濕化：溫度32-35℃（80%氣道濕化）；溫度37℃（100%氣道濕化）；更換濕化罐需使用3-5天；水的加入。管路護(hù)理：24小時更換；管路位置；管路連接；集水器。各種報警的處理：（1）高壓報警：氣道壓增高表

7、明氣道阻塞、管路氣流阻塞、人機對抗或呼吸系統(tǒng)機械參數(shù)變化。通氣困難→通過氣管內(nèi)插管吸痰；吸痰管插入不足25cm→氣道梗阻，重新插管；患者咬管，管道脫開，病人對抗→放置牙墊，或使用短效鎮(zhèn)靜藥或給予神經(jīng)肌肉阻斷藥；強有力的呼吸動作→尋找可能原因；病人氣管插管、肌松后仍有通氣困難→尋找下氣道、胸膜、肺或胸壁影響，通過物理檢查和胸片方可確診。（2）低壓報警：機器失靈，漏氣或病人吸氣用力；大量持續(xù)漏氣→呼吸機本身、送氣管路、Y連接和氣管插管套囊處或支氣管胸膜瘺；人工通氣時氣道阻力正?！獯嬖谟诤粑鼨C或管路；氣囊阻力很小→氣管插管套囊漏氣

8、。（3）氧合惡化：FiO2下降；低通氣支氣管痙攣；氣道分泌物與氣道阻塞；分流——胸片可見肺水腫、肺炎或肺不張；非肺臟原因——氣胸。（4）高碳酸血癥：需增加f或潮氣量；CO2生成增加——發(fā)熱、寒戰(zhàn)、焦慮；死腔增大——低血容量、肺栓塞、PEEP；單純提高M(jìn)V糾正高碳