機械通氣臨床應(yīng)用的新進(jìn)展

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1、機械通氣臨床應(yīng)用的新進(jìn)展蔡紹曦第一軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科內(nèi)容概述機械通氣新模式與臨床應(yīng)用呼吸機相關(guān)性肺損傷及其處理策略概述通氣機(Ventilator)：為增加或代替患者的自主通氣而設(shè)計的一種裝置機械通氣是一種呼吸支持技術(shù)機械通氣的廣泛應(yīng)用將嚴(yán)重呼吸衰竭的救治提高到嶄新水平機械通氣的目的改善肺的氣體交換糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒糾正低氧血癥，緩解組織缺氧緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞，改變壓力-容量關(guān)系預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺不張改善順應(yīng)性預(yù)防通氣機相關(guān)肺損傷其他允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用降低顱內(nèi)壓(過度通氣療法)維持胸壁的穩(wěn)定性有利

2、于肺和氣道的愈合避免并發(fā)癥機械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時機1.神經(jīng)肌肉疾?。喊ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉和骨骼肌肉疾病2.肺胸疾?。悍窝?、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病3.心臟疾?。盒脑葱苑嗡[、心跳呼吸驟停4.過度通氣療法：腦水腫5.手術(shù)中或手術(shù)前后：手術(shù)時全身麻醉、術(shù)后的氣道管理和呼吸支持正壓通氣適應(yīng)證成人應(yīng)用機械通氣的生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué)呼吸頻率>35次/min每分通氣量<3或>20L/min最大吸氣壓<20cmH2O(絕對值)肺活量<15ml/kg氣體交換PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50~6

3、0mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~450mmHg氣管插管和機械通氣應(yīng)用時機(以COPD為例)呼吸力學(xué)指標(biāo)臨床指標(biāo)意識狀態(tài)和咳嗽反射，發(fā)展趨勢呼吸頻率>30~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律不規(guī)則，嘆氣樣呼吸，呼吸暫停,潮氣量<200~250ml最大吸氣壓<20~25cmH2O(絕對值)氣管插管和機械通氣應(yīng)用時機(以COPD為例)動脈血氣指標(biāo)在合理氧療情況下，PaO2<40mmHg；PaCO2>80mmHg(需考慮緩解期的基礎(chǔ)水平)，并呈進(jìn)行性升高，尤其是伴有嚴(yán)重的失代償性呼吸性

4、酸中毒，動脈血pH<7.20~7.25機械通氣的禁忌證沒有絕對，只有相對氣胸沒有引流肺內(nèi)大出血急性心肌梗死休克肺大泡五、人-機的連接面(鼻)罩無創(chuàng)性通氣有創(chuàng)性通氣氣管插管(經(jīng)口或經(jīng)鼻)和氣管切開無創(chuàng)性與有創(chuàng)性通氣的選擇近年倡用NIPPV：減少并發(fā)癥，減少住院時間和費用；即使昏迷病人也可試用,0.5~1h內(nèi)清醒。NIPPV療效與操作者經(jīng)驗和床旁調(diào)節(jié)相關(guān)，需加強監(jiān)護(hù)。用后現(xiàn)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸困難加重，意識狀態(tài)惡化，分泌物不能有效清除，不能耐受面罩者及時改用氣管插管。呼吸機使用步驟1、是否需要上呼吸機，有無需先處理的相當(dāng)禁忌癥。6

5、、關(guān)注呼吸道通暢與濕化問題2、根據(jù)病人是否有較穩(wěn)定自主呼吸選定呼吸模式。3、正確設(shè)置各種參數(shù)，及警報范圍。4、機械通氣時依據(jù)病情變化及血氣分析調(diào)節(jié)模式、增加特殊功能、調(diào)節(jié)參數(shù)5、注意呼吸機警報的分析機械通氣新模式與臨床應(yīng)用－－內(nèi)容包括【機械通氣模式的基本要素】【機械通氣模式】一、基本模式與應(yīng)用二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣三、雙重控制模式四、閉合環(huán)通氣五、其它呼吸模式【機械通氣特殊功能的應(yīng)用】機械通氣模式的基本要素患者如何觸發(fā)呼吸機觸發(fā)呼吸機如何完成對患者的“送氣”過程限制切換呼吸機如何完成吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換的過程壓力流量流量壓力容量

6、壓力時間各種人工通氣模式中呼吸機與患者的關(guān)系機械通氣模式的基本要素【機械通氣模式的基本要素】【機械通氣模式】一、基本模式與應(yīng)用二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣三、雙重控制模式四、閉合環(huán)通氣五、其它呼吸模式【機械通氣特殊功能的應(yīng)用】機械通氣新模式與臨床應(yīng)用－－內(nèi)容包括1、間歇正壓通氣(IPPV)－－呼吸機基本原理(IntermittentPositivePressureVentilation)一、基本模式與應(yīng)用(一)輔助－控制通氣定容IPPV(VC-IPPV)=容量控制(VCV)Volumecontrolledventilation定

7、壓IPPV(PC-IPPV)=壓力控制(PCV)PressureControlledVentilation控制通氣ControlledVentilation，CV＝控制機械通氣ControlModeVentilation,CMV＝指令通氣MandatoryVentilation,MV同步間歇正壓通氣SynchronizedIntermittentPositivePressureVentilation，SIPPV一、基本模式與應(yīng)用控制呼吸與輔助呼吸(A-CV，A/C)(Assist-ControlVentilation)當(dāng)患者R>機

8、械通氣頻率時當(dāng)患者R<機械通氣頻率時AVCV優(yōu)點：A-CV優(yōu)于CV適用于：無論呼吸中樞是否穩(wěn)定的患者。缺點：對于神志清醒、焦慮、疼痛、發(fā)熱等患者易過度通氣；易致呼吸肌萎縮。A/C主要適用于①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和神經(jīng)肌肉疾患的病人腦血管意外、中樞神