機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

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1、機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用人工氣道的護(hù)理機(jī)械通氣的基本概念支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：精密的電子氣泵（呼吸機(jī)）支持目標(biāo)：幫助恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭取時(shí)間一種臟器功能支持手段什么是呼吸機(jī)?靠自身動(dòng)力和控制能力來實(shí)現(xiàn)呼吸功能的機(jī)器?！艿碾娮託獗茫]有呼吸的病人呼吸機(jī)就是病人的通氣醫(yī)生就是病人的呼吸中樞機(jī)械通氣應(yīng)用，愈短愈好機(jī)械通氣對生理功能的影響呼吸生理VT、V/Q、呼吸功、分泌物循環(huán)生理正壓通氣消化生理應(yīng)激腎功能尿量減少神經(jīng)生理PaCO2理想效果糾正缺O(jiān)2及CO2潴留血液酸堿

2、度正常對循環(huán)功能無影響對呼吸道和肺實(shí)質(zhì)無損害使用呼吸機(jī)的指征呼吸頻率>30-35次/分,或<5-10次/分鼻導(dǎo)管、鼻塞或面罩吸氧血?dú)夥治觯篜O2<60mmHg或PCO2>55mmHgCOPD：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg呼吸機(jī)主要構(gòu)成基本結(jié)構(gòu)：發(fā)生器（壓力或氣流發(fā)生兩類型）和回路（單或雙管兩種）附屬結(jié)構(gòu)：濕化器、霧化器，空氧混合器監(jiān)測：潮氣量、分鐘通氣量、頻率、氣道壓報(bào)警裝置：壓力上、下報(bào)警，窒息報(bào)警呼吸機(jī)工作方式吸氣--送氣管道閥門開放呼氣管道閥門關(guān)閉按照設(shè)定的條件送氣呼氣--送氣管

3、道閥門關(guān)閉呼氣管道閥門開放靠病人肺和胸廓彈性回縮呼氣呼吸機(jī)的常用分類適用對象嬰兒呼吸機(jī)小兒呼吸機(jī)成人呼吸機(jī)吸、呼相切換方式定壓型定容型定時(shí)型混合型通氣模式所需具備的三要素觸發(fā)（Trigger）呼吸機(jī)觸發(fā)時(shí)間觸發(fā)患者觸發(fā)壓力、流速觸發(fā)控制（Control）容量控制（定容）壓力控制（定壓）切換（Cycle)時(shí)間切換容量切換流速切換由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者控制通氣（CV）CV又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率

4、定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。輔助通氣（AV）AV是在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。呼氣末正壓（PEEP）positiveexpiratoryendpressure作用：增加功能殘氣量防止肺泡萎陷張開已萎陷的肺泡改善通氣/灌流比減少分流量提高血氧分壓機(jī)械通

5、氣參數(shù)的調(diào)節(jié)有創(chuàng)通氣吸氧濃度調(diào)節(jié)通氣頻率、潮氣量、每分通氣量吸、呼時(shí)間比觸發(fā)靈敏度呼吸末正壓應(yīng)用與調(diào)節(jié)無創(chuàng)通氣吸氣壓力呼氣壓力呼吸頻率吸、呼比潮氣量（VＴ）初始設(shè)置10ml/kg4~15ml/kg呼吸頻率（RR）10－20次/分。根據(jù)PaCO２和pH以及自主呼吸的情況，隨時(shí)調(diào)整呼吸頻率。按潮氣量大小來決定RR，每分鐘通氣量＝呼吸頻率X潮氣量靈敏度指病人可以將呼吸機(jī)帶起來的難易程度一般設(shè)于敏感水平即容易觸發(fā)狀態(tài)壓力觸發(fā)：-2cmH2O流量觸發(fā)：6L/min吸與呼比例（I：E）通常I：E設(shè)定在1：1.5~2IPaO２

6、EPaCO２氣道壓力15-20cmH2O>30cmH2O時(shí)，心搏出量下降>40cmH2O可造成肺氣壓傷。吸入氧濃度（FiO２）機(jī)械通氣初，F(xiàn)iO２調(diào)至0.7－1.0測第一次血?dú)夂螅現(xiàn)iO２逐漸降低<0.5，即PaO２>60mmHg。如FiO２>0.6以上才能維持一定的SaO2，應(yīng)考慮使用PEEP。脈搏血氧飽和度測定儀能連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，可作為調(diào)節(jié)依據(jù)。PEEP調(diào)節(jié)先給3~5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO2≤0.6時(shí)PaO2≥60mmHg時(shí)的最低PEEP。機(jī)體對新水平PEEP的適應(yīng)需要15分鐘,

7、15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時(shí)應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測。減少PEEP每次2-5cmH2O，間隔1-6小時(shí)通氣量氣道壓PaO２PaCO２VTRRFiO２PEEPI機(jī)械通氣監(jiān)測一般監(jiān)測一般生命體征：體溫，呼吸頻率，脈搏，血壓物理檢查：呼吸音，心音等X光影像學(xué)（包括CT），ECG，實(shí)驗(yàn)室檢查通氣監(jiān)測潮氣量（Tidalvolume，VT）：8～10ml/kg每分通氣量（Minutevolume，VE）：

8、6～10L/min氣道壓監(jiān)測高壓報(bào)警低壓報(bào)警分泌物增加氣道痙攣躁動(dòng)導(dǎo)管堵塞漏氣參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤NormalABGvaluespH7.35–7.45PaCO235–45mmHgPaO280–100mmHgHCO322–26mmol/LSaO2>95%血?dú)獗O(jiān)測血?dú)夂粑鼨C(jī)調(diào)節(jié)PaCO2PaCO2PaCO2+PaO2PaO2VTRVTRVTRFiO２PEEPIFiO２PEEPI人工氣