機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

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1、機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用人工氣道的護(hù)理機(jī)械通氣的基本概念支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：精密的電子氣泵（呼吸機(jī)）支持目標(biāo)：幫助恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭取時間一種臟器功能支持手段什么是呼吸機(jī)?靠自身動力和控制能力來實(shí)現(xiàn)呼吸功能的機(jī)器?！艿碾娮託獗茫]有呼吸的病人呼吸機(jī)就是病人的通氣醫(yī)生就是病人的呼吸中樞機(jī)械通氣應(yīng)用，愈短愈好機(jī)械通氣對生理功能的影響呼吸生理VT、V/Q、呼吸功、分泌物循環(huán)生理正壓通氣消化生理應(yīng)激腎功能尿量減少神經(jīng)生理PaCO2理想效果糾正缺O(jiān)2及CO2潴留血液酸堿

2、度正常對循環(huán)功能無影響對呼吸道和肺實(shí)質(zhì)無損害使用呼吸機(jī)的指征呼吸頻率>30-35次/分,或<5-10次/分鼻導(dǎo)管、鼻塞或面罩吸氧血?dú)夥治觯篜O2<60mmHg或PCO2>55mmHgCOPD：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg呼吸機(jī)主要構(gòu)成基本結(jié)構(gòu)：發(fā)生器（壓力或氣流發(fā)生兩類型）和回路（單或雙管兩種）附屬結(jié)構(gòu)：濕化器、霧化器，空氧混合器監(jiān)測：潮氣量、分鐘通氣量、頻率、氣道壓報(bào)警裝置：壓力上、下報(bào)警，窒息報(bào)警呼吸機(jī)工作方式吸氣--送氣管道閥門開放呼氣管道閥門關(guān)閉按照設(shè)定的條件送氣呼氣--送氣管

3、道閥門關(guān)閉呼氣管道閥門開放靠病人肺和胸廓彈性回縮呼氣呼吸機(jī)的常用分類適用對象嬰兒呼吸機(jī)小兒呼吸機(jī)成人呼吸機(jī)吸、呼相切換方式定壓型定容型定時型混合型通氣模式所需具備的三要素觸發(fā)（Trigger）呼吸機(jī)觸發(fā)時間觸發(fā)患者觸發(fā)壓力、流速觸發(fā)控制（Control）容量控制（定容）壓力控制（定壓）切換（Cycle)時間切換容量切換流速切換由機(jī)器和患者控制時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者控制通氣（CV）CV又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率

4、定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。輔助通氣（AV）AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。呼氣末正壓（PEEP）positiveexpiratoryendpressure作用：增加功能殘氣量防止肺泡萎陷張開已萎陷的肺泡改善通氣/灌流比減少分流量提高血氧分壓機(jī)械通

5、氣參數(shù)的調(diào)節(jié)有創(chuàng)通氣吸氧濃度調(diào)節(jié)通氣頻率、潮氣量、每分通氣量吸、呼時間比觸發(fā)靈敏度呼吸末正壓應(yīng)用與調(diào)節(jié)無創(chuàng)通氣吸氣壓力呼氣壓力呼吸頻率吸、呼比潮氣量（VＴ）初始設(shè)置10ml/kg4~15ml/kg呼吸頻率（RR）10－20次/分。根據(jù)PaCO２和pH以及自主呼吸的情況，隨時調(diào)整呼吸頻率。按潮氣量大小來決定RR，每分鐘通氣量＝呼吸頻率X潮氣量靈敏度指病人可以將呼吸機(jī)帶起來的難易程度一般設(shè)于敏感水平即容易觸發(fā)狀態(tài)壓力觸發(fā)：-2cmH2O流量觸發(fā)：6L/min吸與呼比例（I：E）通常I：E設(shè)定在1：1.5~2IPaO２

6、EPaCO２氣道壓力15-20cmH2O>30cmH2O時，心搏出量下降>40cmH2O可造成肺氣壓傷。吸入氧濃度（FiO２）機(jī)械通氣初，F(xiàn)iO２調(diào)至0.7－1.0測第一次血?dú)夂?，F(xiàn)iO２逐漸降低<0.5，即PaO２>60mmHg。如FiO２>0.6以上才能維持一定的SaO2，應(yīng)考慮使用PEEP。脈搏血氧飽和度測定儀能連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，可作為調(diào)節(jié)依據(jù)。PEEP調(diào)節(jié)先給3~5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP。機(jī)體對新水平PEEP的適應(yīng)需要15分鐘,

7、15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測。減少PEEP每次2-5cmH2O，間隔1-6小時通氣量氣道壓PaO２PaCO２VTRRFiO２PEEPI機(jī)械通氣監(jiān)測一般監(jiān)測一般生命體征：體溫，呼吸頻率，脈搏，血壓物理檢查：呼吸音，心音等X光影像學(xué)（包括CT），ECG，實(shí)驗(yàn)室檢查通氣監(jiān)測潮氣量（Tidalvolume，VT）：8～10ml/kg每分通氣量（Minutevolume，VE）：

8、6～10L/min氣道壓監(jiān)測高壓報(bào)警低壓報(bào)警分泌物增加氣道痙攣躁動導(dǎo)管堵塞漏氣參數(shù)設(shè)置錯誤NormalABGvaluespH7.35–7.45PaCO235–45mmHgPaO280–100mmHgHCO322–26mmol/LSaO2>95%血?dú)獗O(jiān)測血?dú)夂粑鼨C(jī)調(diào)節(jié)PaCO2PaCO2PaCO2+PaO2PaO2VTRVTRVTRFiO２PEEPIFiO２PEEPI人工氣