機(jī)械通氣臨床應(yīng)用

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1、機(jī)械通氣臨床應(yīng)用機(jī)械通氣是RICU中最常用的搶救措施，而且通過提高氧輸送、肺臟保護(hù)、改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為MODS的重要治療手段。人工氣道模式的選擇　　正壓機(jī)械通氣通常需經(jīng)氣管內(nèi)插管（無創(chuàng)通氣除外）建立人工氣道，其插入路徑通常選擇經(jīng)口、經(jīng)鼻、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺或氣管切開等。如何選擇合理的氣管插管路徑是臨床上常遇到課題。建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。與經(jīng)口氣管插管比較，經(jīng)鼻氣管插管增加醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，而醫(yī)院獲得性鼻竇炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的

2、發(fā)病有著密切關(guān)系。因此，若患者短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管。對于需要較長時間機(jī)械通氣的危重癥患者，應(yīng)盡早行氣管切開。與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但是氣管切開的時機(jī)仍有爭議。1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)，在10至21天之間者則應(yīng)每天對患者進(jìn)行評估。有研究發(fā)現(xiàn)，早期選擇氣管切開術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時可以減少呼吸機(jī)

3、相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，對于“早期”的確切定義也沒有統(tǒng)一，越來越多的研究傾向于2周內(nèi)可考慮氣管切開。由于氣道阻力與管徑半徑的4次方成反比關(guān)系，因此成人氣管插管的直徑不應(yīng)小于7mm，直徑8mm最佳。一方面可降低機(jī)械通氣時高流速模式對氣道產(chǎn)生的壓力；另一方面可減少撤機(jī)過程中患者自主呼吸中額外的呼吸功。臨床上有約10%氣管內(nèi)插管的位置不正確，常見太淺（球囊位于聲門附近）或太深（進(jìn)入一側(cè)主支氣管，以右側(cè)多見），因此，在插管時完全依賴聽診器判定氣管插管的位置并不可靠，需常規(guī)進(jìn)行床旁胸片檢查，插管尖端應(yīng)位于隆突之上2～3cm，為金標(biāo)準(zhǔn)。人

4、工氣道的管理　　(1)氣囊壓力監(jiān)測維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥?，F(xiàn)使用低壓高容氣囊不再提倡定期氣囊放氣。（2）氣道濕化氣道濕化包括主動濕化和被動濕化，不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37攝氏度，相對濕度100%，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。近年來多個隨機(jī)對照臨床試驗得出結(jié)論人工鼻（熱濕交換器）與加熱型濕化器比較在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率

5、上無明顯差異。如采用氣管內(nèi)滴入濕化，24小時氣管內(nèi)滴入水量不應(yīng)小于200ml。（3）加強(qiáng)吸痰，保持氣道通暢根據(jù)氣管導(dǎo)管口徑的不同，選擇吸痰管，吸痰管最大外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，吸痰前先高濃度氧氣吸入1-2分鐘，吸引時負(fù)壓不超過-50mmHg，吸痰應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，最好帶無菌手套進(jìn)行吸痰操作，將吸痰管伸入氣管導(dǎo)管，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，動作一定要輕柔，每次吸痰不超過15秒鐘。機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征目的:機(jī)械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。因此，應(yīng)用機(jī)械通氣可達(dá)到以下臨

6、床目的：(1)糾正急性呼吸性酸中毒;(2)糾正低氧血癥：通過改善肺泡通氣、提高吸氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥,PaO2>60mmHg或SaO2>90%為機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo)；(3)降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞；(4)防止肺不張；(5)為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供安全保障；(6)穩(wěn)定胸壁。應(yīng)用指征:嚴(yán)重呼吸功能障礙時應(yīng)及時實施機(jī)械通氣,機(jī)械通氣過晚，患者會因嚴(yán)重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低。適應(yīng)癥:經(jīng)積極治療后病情惡化；意識障礙；呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35～40次/分或<6～

7、8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴(yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降。禁忌癥:在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機(jī)械通氣無絕對禁忌癥。相對禁忌證：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補充血容量者，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，應(yīng)在積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流,補充血容量等）的同時，及早應(yīng)用機(jī)械通氣，以避免患者因為嚴(yán)重CO2潴留和低氧血癥而死亡。無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）NPP

8、V是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。臨床研究證明，在合適的病例中NPPV可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開的需要以及相應(yīng)的并發(fā)癥（氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等），改善預(yù)后；減少呼吸機(jī)的依賴，減少患者的