機(jī)械通氣臨床應(yīng)用

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1、機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU概述機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。呼吸機(jī)的發(fā)展早期階段負(fù)壓通氣階段20世紀(jì)20年代第一臺(tái)負(fù)壓通氣機(jī)——鐵肺問(wèn)世正壓通氣階段正壓通氣是目前最常用的方法呼吸機(jī)的分類1.按呼吸機(jī)產(chǎn)生的壓力2.按動(dòng)力來(lái)源：電動(dòng)氣動(dòng)(壓縮氣體為動(dòng)力)電-氣動(dòng)3.按通氣頻率：常頻高頻負(fù)壓正壓高頻正壓通氣高頻射流通氣高頻振動(dòng)通氣呼吸機(jī)的分類4.按呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換的方式同步非同步人工轉(zhuǎn)換(人工手

2、控)5.按吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換的方式定壓型定容型定時(shí)型流速控制型混合型(多功能型)呼吸機(jī)的分類6.按應(yīng)用對(duì)象成人小兒嬰兒呼吸機(jī)治療的指征和禁忌癥(一)機(jī)械通氣的目的1、維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。2、改善氣體交換功能，維持有效的交換。3、減少呼吸肌作功，緩解呼吸肌疲勞,節(jié)約氧耗。4、強(qiáng)化氣道管理。(二)機(jī)械通氣的呼吸生理指標(biāo)1、自主呼吸頻率大于正常值的3倍或小于1/3者。2、自主潮氣量小于正常1/3者。3、生理無(wú)效腔/潮氣量>60%者。正常為30-40%4、肺活量<10-15ml/kg者。

3、5、PaCO2>50mmHg（COPD患者除外）且有繼續(xù)升高趨勢(shì)，或出現(xiàn)精神癥狀者。6、PaO2<正常值1/3者。7、P(A-a)O2>50mmHg（FiO2=0.21，吸空氣）者。正常值為5-15mmHg8、P(A-a)O2>300mmHg（FiO2=1.0，吸純氧）者。9、最大吸氣壓力<25cmH2O者。10、肺內(nèi)分流（QS/QT）>15%者。Qs：靜脈分流量，QT：心排出量QS/QT正常值為3~5%(三)機(jī)械通氣的適應(yīng)征1.肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等；

4、2.腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰；3.嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無(wú)力；胸部外傷或胸部手術(shù)后；4.心肺復(fù)蘇。5.手術(shù)中或手術(shù)前后：手術(shù)時(shí)全身麻醉、術(shù)后的氣道管理和呼吸支持(三)機(jī)械通氣的禁忌征氣胸及縱隔氣腫未行引流者；肺大皰；低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者；嚴(yán)重肺出血；缺血性心臟病。無(wú)絕對(duì)禁忌癥呼吸機(jī)與患者的連接鼻/面罩氣管插管－經(jīng)鼻，經(jīng)口氣管切開(kāi)喉罩食道-氣管兩腔管正壓通氣的生理影響（1）對(duì)呼吸的影響肺泡通氣量增加；肺內(nèi)氣體分布及V/Q比值變化；改變氣道－肺力學(xué)性質(zhì)；減少呼吸

5、功。對(duì)心血管功能的影響胸腔壓增加，靜脈回流障礙；肺血管受壓，右心負(fù)荷增加；心臟大血管受壓－類心包填塞，CO下降，SBP下降正壓通氣的生理影響（2）腎臟：排尿減少－腎淤血，ADH增加。肝臟：血液灌注和回流受阻，肝功能受損，膽汁分泌亦受一定影響。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：PaCO2降低使腦血流減少，顱內(nèi)壓隨之降低；顱內(nèi)靜脈血回流障礙，顱內(nèi)壓升高。機(jī)械通氣模式的選擇通氣開(kāi)始完全通氣支持病情改善部分通氣支持A-CV、高頻率SIMVSIMV、PSV、PSV+SIMV、BIPAP、CPAP(一)控制通氣Controlled

6、MechanicalVentilation（CMV）定義：CMV又稱指令通氣,呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā),并輸送預(yù)定潮氣量。(呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速)完全由呼吸機(jī)控制,由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功。⒈患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停,如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過(guò)量等。⒉可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。⒊在實(shí)施“非生理性”特殊通氣方式,如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時(shí),為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過(guò)度通氣等。CMV主要用于控制

7、通氣方式—CMV(二)輔助通氣AssistedVentilation（AV）AV是在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低(壓力觸發(fā))或流量的改變(流量觸發(fā))來(lái)觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量(或吸氣壓力)、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。無(wú)觸發(fā)就不提供通氣輔助,故常與控制模式聯(lián)用。(三)輔助-控制通氣Assist-controlVentilation（A-CV）定義：結(jié)合AV和CV的特點(diǎn),通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。A-CV模式大多以容量切換型通氣來(lái)實(shí)行,需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量(VT)、

8、頻率(備用頻率)、吸氣流速和流速波型。壓力切換型通氣來(lái)實(shí)現(xiàn)A-CV。需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間(Ti)和通氣頻率(備用頻率)。輔助控制通氣方式—ACMV有些呼吸機(jī)寫(xiě)的是控制模式,實(shí)際上是A-CV模式。應(yīng)用A-CV模式時(shí),預(yù)設(shè)頻率應(yīng)與實(shí)際頻率相近,預(yù)設(shè)頻率比實(shí)際頻率慢太多,可導(dǎo)致反比通氣和氣體陷閉。應(yīng)用A-CV時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)實(shí)際I:E。(四)間歇指令通氣IntermittentMandatoryVentilation,（IMV）醫(yī)師設(shè)置VT(或壓力限