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1、機(jī)械通氣臨床應(yīng)用的新進(jìn)展蔡紹曦第一軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科內(nèi)容概述機(jī)械通氣新模式與臨床應(yīng)用呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷及其處理策略概述通氣機(jī)(Ventilator)：為增加或代替患者的自主通氣而設(shè)計(jì)的一種裝置機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù)機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用將嚴(yán)重呼吸衰竭的救治提高到嶄新水平機(jī)械通氣的目的改善肺的氣體交換糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒糾正低氧血癥，緩解組織缺氧緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞，改變壓力-容量關(guān)系預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺不張改善順應(yīng)性預(yù)防通氣機(jī)相關(guān)肺損傷其他允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用降低顱內(nèi)壓(過度通氣療法)維持胸壁的穩(wěn)定性有利于肺和氣道的愈合避免并發(fā)癥機(jī)械通
2、氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī)1.神經(jīng)肌肉疾?。喊ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉和骨骼肌肉疾病2.肺胸疾?。悍窝?、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病3.心臟疾?。盒脑葱苑嗡[、心跳呼吸驟停4.過度通氣療法：腦水腫5.手術(shù)中或手術(shù)前后：手術(shù)時(shí)全身麻醉、術(shù)后的氣道管理和呼吸支持正壓通氣適應(yīng)證成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué)呼吸頻率>35次/min每分通氣量<3或>20L/min最大吸氣壓<20cmH2O(絕對值)肺活量<15ml/kg氣體交換PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50~60mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=
3、1.0)>350~450mmHg氣管插管和機(jī)械通氣應(yīng)用時(shí)機(jī)(以COPD為例)呼吸力學(xué)指標(biāo)臨床指標(biāo)意識狀態(tài)和咳嗽反射，發(fā)展趨勢呼吸頻率>30~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律不規(guī)則，嘆氣樣呼吸，呼吸暫停,潮氣量<200~250ml最大吸氣壓<20~25cmH2O(絕對值)氣管插管和機(jī)械通氣應(yīng)用時(shí)機(jī)(以COPD為例)動脈血?dú)庵笜?biāo)在合理氧療情況下，PaO2<40mmHg；PaCO2>80mmHg(需考慮緩解期的基礎(chǔ)水平)，并呈進(jìn)行性升高，尤其是伴有嚴(yán)重的失代償性呼吸性酸中毒，動脈血pH<7.20~7.25機(jī)械通氣的禁忌證沒有絕對，只有相對氣胸沒有引流肺內(nèi)大出血急
4、性心肌梗死休克肺大泡五、人-機(jī)的連接面(鼻)罩無創(chuàng)性通氣有創(chuàng)性通氣氣管插管(經(jīng)口或經(jīng)鼻)和氣管切開無創(chuàng)性與有創(chuàng)性通氣的選擇近年倡用NIPPV：減少并發(fā)癥，減少住院時(shí)間和費(fèi)用；即使昏迷病人也可試用,0.5~1h內(nèi)清醒。NIPPV療效與操作者經(jīng)驗(yàn)和床旁調(diào)節(jié)相關(guān)，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。用后現(xiàn)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸困難加重，意識狀態(tài)惡化，分泌物不能有效清除，不能耐受面罩者及時(shí)改用氣管插管。呼吸機(jī)使用步驟1、是否需要上呼吸機(jī)，有無需先處理的相當(dāng)禁忌癥。6、關(guān)注呼吸道通暢與濕化問題2、根據(jù)病人是否有較穩(wěn)定自主呼吸選定呼吸模式。3、正確設(shè)置各種參數(shù)，及警報(bào)范圍。4、機(jī)械通氣時(shí)依據(jù)病情
5、變化及血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)模式、增加特殊功能、調(diào)節(jié)參數(shù)5、注意呼吸機(jī)警報(bào)的分析機(jī)械通氣新模式與臨床應(yīng)用－－內(nèi)容包括【機(jī)械通氣模式的基本要素】【機(jī)械通氣模式】一、基本模式與應(yīng)用二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣三、雙重控制模式四、閉合環(huán)通氣五、其它呼吸模式【機(jī)械通氣特殊功能的應(yīng)用】機(jī)械通氣模式的基本要素患者如何觸發(fā)呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸機(jī)如何完成對患者的“送氣”過程限制切換呼吸機(jī)如何完成吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換的過程壓力流量流量壓力容量壓力時(shí)間各種人工通氣模式中呼吸機(jī)與患者的關(guān)系機(jī)械通氣模式的基本要素【機(jī)械通氣模式的基本要素】【機(jī)械通氣模式】一、基本模式與應(yīng)用二、容積預(yù)設(shè)通氣與壓力預(yù)設(shè)通氣三、
6、雙重控制模式四、閉合環(huán)通氣五、其它呼吸模式【機(jī)械通氣特殊功能的應(yīng)用】機(jī)械通氣新模式與臨床應(yīng)用－－內(nèi)容包括1、間歇正壓通氣(IPPV)－－呼吸機(jī)基本原理(IntermittentPositivePressureVentilation)一、基本模式與應(yīng)用(一)輔助－控制通氣定容IPPV(VC-IPPV)=容量控制(VCV)Volumecontrolledventilation定壓IPPV(PC-IPPV)=壓力控制(PCV)PressureControlledVentilation控制通氣ControlledVentilation，CV＝控制機(jī)械通氣ControlM
7、odeVentilation,CMV＝指令通氣MandatoryVentilation,MV同步間歇正壓通氣SynchronizedIntermittentPositivePressureVentilation，SIPPV一、基本模式與應(yīng)用控制呼吸與輔助呼吸(A-CV，A/C)(Assist-ControlVentilation)當(dāng)患者R>機(jī)械通氣頻率時(shí)當(dāng)患者R<機(jī)械通氣頻率時(shí)AVCV優(yōu)點(diǎn)：A-CV優(yōu)于CV適用于：無論呼吸中樞是否穩(wěn)定的患者。缺點(diǎn)：對于神志清醒、焦慮、疼痛、發(fā)熱等患者易過度通氣；易致呼吸肌萎縮。A/C主要適用于①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和神經(jīng)肌肉疾患
8、的病人腦血管意外、中樞神
