慢性心力衰竭診療

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1、慢性心力衰竭診療【摘要】2心力衰竭(heartfailure)指在有適量靜脈血回流的情況下，由于心臟收縮和舒張功能障礙、心排血量不足維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)。臨床上以心排血量不足，組織的血液灌注不足，以及肺循環(huán)和體循環(huán)淤血為特征。慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年生存率與惡性腫瘤相仿。【關(guān)鍵詞】慢性心力衰竭左室功能障礙診療【臨床表現(xiàn)】主要為左心衰竭，表現(xiàn)為肺部淤血和肺水腫、胸悶或呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸，這時(shí)兩肺布滿干濕性啰音，咯白色或粉紅色泡沫樣痰。同時(shí)也表現(xiàn)心、腦、腎臟器缺血和(或)淤血的表現(xiàn)，如頭暈或意識(shí)淡漠、極度疲乏、腎功能不全、少尿等。若在慢性

2、左心衰竭的基礎(chǔ)上發(fā)生右心衰竭，即為全心衰竭，則表現(xiàn)靜脈系統(tǒng)淤血和全身液體潴留的表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、胸水、全身低垂部位水腫?！驹\斷常規(guī)】(一)診斷要點(diǎn)1.根據(jù)臨床表現(xiàn)、呼吸困難和心源性水腫的特點(diǎn)，以及無(wú)創(chuàng)和(或)有創(chuàng)輔助檢查及心功能的測(cè)定，一般不難做出診斷。臨床診斷應(yīng)包括心臟病的病因(基本病因和誘因)、病理解剖、生理、心率及心功能分級(jí)等診斷。2.NYHA心功能分級(jí)為I級(jí)：日常活動(dòng)無(wú)心力衰竭癥狀；Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力)；Ⅲ級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀；Ⅳ級(jí)：在休息時(shí)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。(二)鑒別診斷1.左心衰竭的鑒別診斷左心衰竭時(shí)以呼吸困難為主要

3、表現(xiàn)，應(yīng)與肺部疾病引起的呼吸困難相鑒別。2.右心衰竭的鑒別診斷右心衰竭和(或)全心衰竭引起的肝腫大、水腫、腹水及胸水等應(yīng)與縮窄性心包炎、腎源性水腫、門(mén)脈性肝硬化引起者相鑒別；仔細(xì)詢問(wèn)病史，結(jié)合相關(guān)體征及輔助檢查以資鑒別?！局委煶Ｒ?guī)】治療原則為首先控制液體潴留，然后病因治療、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)和拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌治療并用。(一)一般治療1.去除誘發(fā)因素控制感染，治療心律失常特別是控制心房顫動(dòng)并發(fā)快速心室率，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。2.改善生活方式，降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性戒煙、戒酒，肥胖患者應(yīng)減輕體重?？刂聘哐獕骸⒏哐?、糖尿病。飲食低脂和低鹽，重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量，應(yīng)每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)

4、液體潴留，應(yīng)鼓勵(lì)心力衰竭患者做動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)，以避免去適應(yīng)狀態(tài)；重度心力衰竭患者，可在床邊小坐，其他不同程度的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次3～5分鐘；心力衰竭穩(wěn)定，心功能尚可者，可在專(zhuān)業(yè)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行癥狀限制性運(yùn)動(dòng)，如步行每周3～5次，每次20～30分鐘；在呼吸道疾病流行或冬春季節(jié)，可給予流感、肺炎球菌疫苗等，以預(yù)防感染。(二)用藥常規(guī)1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)全部心力衰竭患者，包括NYHAI級(jí)、無(wú)癥狀性心力衰竭，除非有禁忌證或不能耐受，均需應(yīng)用ACE抑制劑，而且需終身應(yīng)用；治療宜從小劑量開(kāi)始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量為：依那普利5～10mg，每日2次，口服；或用培哚

5、普利4mg，每日1次，口服；或用卡托普利25～50mg，每日3次，口服。2.利尿劑適用于所有有癥狀的心力衰竭患者。NYHAI級(jí)、無(wú)癥狀心力衰竭患者不必應(yīng)用，以免血容量降低致心輸出量減少，通常從小劑量開(kāi)始，如呋塞米(速尿)20mg，每日1次，口服；或用氫氯噻嗪25mg，每日1次，口服，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1kg；僅有輕度液體潴留，而腎功能正常的心力衰竭患者，可選用噻嗪類(lèi)尤其適用于伴有高血壓的心力衰竭患者；有明顯液體潴留，特別當(dāng)伴有腎功能損害時(shí)宜選用袢利尿劑，如呋塞米。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制。3.β受體阻滯劑除非有禁忌證，所有NYHAⅡ級(jí)、

6、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定者均必須應(yīng)用β受體阻滯劑。臨床上需從極小劑量開(kāi)始，如美托洛爾每日12.5mg，口服；或用比索洛爾每日1.25mg，口服；或用卡維地洛3.125mg，每日2次，口服。每2～4周劑量加倍，達(dá)最大耐用量或目標(biāo)劑量后則可長(zhǎng)期維持。4.洋地黃地高辛被推薦應(yīng)用于發(fā)作心力衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、ACE抑制劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用；對(duì)于已開(kāi)始ACE抑制劑或β受體阻滯劑治療，但癥狀改善欠佳者，應(yīng)及早使用地高辛，地高辛目前多采用自開(kāi)始即用固定維持量的給藥方法，即以每日0.125～0.25mg為維持量；對(duì)于70歲以上或腎功能損害者，宜用小劑量地高辛0.125mg，每日1次或隔日1次，口

7、服；為了控制心房顫動(dòng)的心室率，可應(yīng)用較大劑量地高辛，每日0.375～0.50mg，口服，但不宜作為竇性心律心力衰竭患者的治療劑量，而且在同時(shí)應(yīng)用β受體阻滯劑的情況下一般并不需要；地高辛不能用于竇房阻滯、Ⅱ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)永久起搏器保護(hù)的患者。5.醛固酮受體拮抗劑對(duì)近期或目前為NYHAⅣ級(jí)心力衰竭患者，可考慮應(yīng)用小劑量的螺內(nèi)酯，每日20mg，口服，有關(guān)醛固酮拮抗劑在輕、中度心力衰竭的有效性和安全性則尚待確定。6.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)以ACE