慢性心力衰竭診療常規(guī)

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1、慢性心力衰竭診療常規(guī)心血管疾病診療進(jìn)展循證醫(yī)學(xué)的定義：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。循證醫(yī)學(xué)給心血管領(lǐng)域帶來的變化治療（藥物及非藥物）更加規(guī)范各種診療指南不斷更新治療方案不斷調(diào)整循證醫(yī)學(xué)在心血管領(lǐng)域迅猛發(fā)展介入技術(shù)日新月異冠心病的介入治療快速型心律失常的射頻消融治療緩慢型心律失常的起搏治療慢性心力衰竭的再同步治療先天性心臟病的介入治療心血管疾病治療模式逐步轉(zhuǎn)變治療模式預(yù)防模式心力衰竭的診治進(jìn)展心力衰竭的定義心力衰竭不是一種具體的心臟疾病，而是各種心臟病發(fā)展到嚴(yán)

2、重階段的臨床綜合癥，由于其病生理變化和臨床表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性，難以對(duì)其制定確切的定義。心力衰竭是由于各種原因的初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，此時(shí)心臟不能泵出足夠的血液以滿足組織代謝需要，或僅在提高充盈壓后方能泵出組織代謝所需要的相應(yīng)血量。（8年制內(nèi)科學(xué)教材）心力衰竭的病因和誘因基本病因原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心臟負(fù)荷過重常見誘因感染心律失常過度勞累輸液過快……心力衰竭的臨床特點(diǎn)典型癥狀：休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難、乏力;典型體征：心動(dòng)過速、呼吸急促、肺部羅音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大;心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)：心腔擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音

3、、超聲心動(dòng)圖異常、腦鈉肽水平升高。心力衰竭的流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率高，五年存活率與惡性腫瘤相仿?lián)覈迨裔t(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20％；死亡率占40％。心衰病種主要是冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓病;1980～2000年冠心病從36.8％增至45.6％,高血壓從8.0％升至12.9％,風(fēng)心病由34.4％減至18.6％心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。心衰患者群日益龐大四大原因：高血壓人群龐大心衰的重要危險(xiǎn)因素冠心病人群龐大心衰患者的重要來源人口老齡化問題日益嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心肌病患者數(shù)量不容小視心力衰竭的發(fā)病機(jī)制對(duì)心力衰竭發(fā)病機(jī)制的深

4、入研究促進(jìn)了心力衰竭治療策略的重大變化：從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率。心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主線——心室重構(gòu)心室重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和組成的變化，包括心肌細(xì)胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表達(dá)、心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化，臨床表現(xiàn)為心肌重量、心室容量的增加和心室形態(tài)的改變。心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心力衰竭是一種進(jìn)展性疾病代償階段失代償階段心室重構(gòu)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制的過度激活（SAS、RAS、體液因子）罪魁禍?zhǔn)讛財(cái)噙@條通路才是硬道理心衰治療模式的轉(zhuǎn)變隨著人們對(duì)心衰發(fā)病機(jī)

5、制的深入探索，心衰的治療模式發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，強(qiáng)心利尿擴(kuò)管強(qiáng)心利尿擴(kuò)管抑制過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌心力衰竭的分級(jí)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)I級(jí):體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起心衰癥狀；II級(jí):體力活動(dòng)輕度受限，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀;III級(jí):體力活動(dòng)明顯受限，輕于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀;IV級(jí):不能從事任何體力活動(dòng)，靜息狀態(tài)下有心衰癥狀.心力衰竭的分期A期:有心衰的高危因素，無器質(zhì)性心臟病，無心衰癥狀;B期:有器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀;C期:有器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心衰癥狀;D期:終末期心衰,需要特殊的治療措施的難治性心衰。心衰的分期更加強(qiáng)調(diào)了從“防”到“治”的全面概念；以及不同階

6、段的治療對(duì)策。這四個(gè)階段，完全不同于NYHAI、II、III、IV級(jí)的心功能分級(jí)，是二種截然不同的概念。心衰病人就診的主要原因體力活動(dòng)受限水腫無癥狀，因其他心臟疾病或非心臟疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)心功能不全或心室擴(kuò)大心臟器質(zhì)性病變的評(píng)估病史胸部X線UCG腦利鈉肽（BNP）利鈉肽家族利鈉肽（natriureticpeptideNP）ANP心房肌細(xì)胞分泌，發(fā)現(xiàn)最早BNP最早從豬腦分離，實(shí)際合成分泌主要在心室CNP血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌DNP最早從眼鏡蛇毒液分離RNP腎小管內(nèi)分泌BNP的特性BNP的合成及分泌主要在心室肌細(xì)胞，其功能多樣，包括利尿、利鈉、擴(kuò)張血管及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、抑制促腎上腺皮質(zhì)

7、激素(ACTH)的釋放及交感神經(jīng)的過度反應(yīng)、參與調(diào)節(jié)血壓、血容量及鹽平衡；最近有研究顯示BNP還可抑制心肌纖維化、血管平滑肌細(xì)胞增生以及抗冠狀動(dòng)脈痙攣等作用。BNP診斷癥狀性心衰心力衰竭時(shí)，心臟容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增大，引起血中BNP濃度增高。BNP在心力衰竭時(shí)增高，并與紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)相關(guān)，心力衰竭程度越嚴(yán)重，血漿中的BNP濃度就越高。醫(yī)師無需依賴超聲心動(dòng)圖和胸