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《慢性腎衰竭診療常規(guī)》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線(xiàn)閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、慢性腎衰竭中西醫(yī)診療常規(guī)慢性腎衰竭是在各種慢性腎臟病或累及腎臟的全身性疾病的基礎(chǔ)上,腎單位嚴(yán)重受損而緩慢出現(xiàn)腎功能減退而致衰竭的一組臨床綜合征。臨床上以腎功能減退,代謝產(chǎn)物和毒物的潴留,水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌功能異常等為主要表現(xiàn)。慢性腎臟病如果不能進(jìn)行有效治療,最終將進(jìn)入到腎臟病終末期而必須依賴(lài)腎臟替代治療,即血液透析、腹膜透析或腎移植來(lái)維持生命。隨著全球人口老齡化的進(jìn)程,近年來(lái)慢性腎臟病發(fā)病率明顯上升。祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒(méi)有”慢性腎衰竭”的病名,但依據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)、臨床過(guò)程,可歸結(jié)于”關(guān)格”、”腎風(fēng)”、”癃閉”、”溺毒”、”虛勞”等病范疇。本病涉及五臟六腑
2、多個(gè)臟器,病機(jī)變化復(fù)雜,整個(gè)病變過(guò)程中以正虛為綱,邪實(shí)為目,屬虛實(shí)挾雜之候,是本虛標(biāo)實(shí)的重癥。1、診斷要點(diǎn)1.1、主要表現(xiàn):在腎功能不全早期,僅有原發(fā)病的癥狀,只在檢查中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)生肌酐清除率下降,尿濃縮、稀釋功能減退。若病情發(fā)展至”健存”腎單位不能適應(yīng)機(jī)體最低要求時(shí),尿毒癥癥狀就會(huì)逐漸表現(xiàn)出來(lái),且癥狀復(fù)雜,可累及全身各個(gè)臟器。1.1.1、泌尿系統(tǒng)表現(xiàn):部分兒童患者和大部分成年患者可出現(xiàn)不同程度的水腫,可有腰酸困痛,排尿困難,尿潴溜,夜間尿量常多于日間尿量,尿量逐漸減少甚或尿閉等癥狀。1.1.2、消化系統(tǒng)表現(xiàn):可出現(xiàn)食欲不振,惡心欲嘔,口有尿臭味,口舌糜爛,嚴(yán)重時(shí)可有惡心嘔
3、吐,不能進(jìn)食,消化道出血等癥。1.1.3、精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):精神萎靡、疲乏、頭暈、頭痛,可出現(xiàn)下肢癢痛或”不安腿”綜合征(下肢有蟻爬、發(fā)癢感,需移動(dòng)雙腿或行走后才舒適),晚期出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫語(yǔ),甚至抽搐、昏迷。1.1.4、心血管系統(tǒng)表現(xiàn):常有高血壓,心力衰竭,心律紊亂。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包積液,甚至發(fā)生心包填塞。1.1.5、造血系統(tǒng)表現(xiàn):貧血常為首發(fā)癥狀,晚期多有皮下瘀斑,鼻衄、齒衄甚或發(fā)生嘔血、便血、血尿等出血傾向。1.1.6、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn):呼出的氣體有尿味,易患支氣管炎、肺炎、胸膜炎。1.1.7、皮膚表現(xiàn):皮膚干燥、脫屑,部分患者皮膚較黑,呈彌漫性黑色素沉著。也可有白色
4、“尿素霜”沉著,并刺激皮膚而引起尿毒癥性皮炎和皮膚瘙癢。1.1.8、電解質(zhì)平衡紊亂:①低鈉血癥和鈉潴留:表現(xiàn)疲乏無(wú)力,表情淡漠,嚴(yán)重時(shí)惡心嘔吐,血壓下降;反之,鈉的攝入過(guò)多則會(huì)潴留體內(nèi),引起水腫,高血壓,心力衰竭等。②低鈣、高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn):5/5幼年病人會(huì)產(chǎn)生佝僂病,成人則出現(xiàn)腎性骨病,如纖維性骨炎、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、骨硬化癥及轉(zhuǎn)移性鈣化等。③代謝性酸中毒:有輕重不等的代謝性酸中毒,表現(xiàn)疲乏軟弱,感覺(jué)遲鈍,呼吸深長(zhǎng),甚至昏迷。1.1.9、免疫系統(tǒng)功能低下,易繼發(fā)感染。1.1.10、可以出現(xiàn)水腫、高血壓、貧血、腰痛等體征。1.2、檢查1.2.1、尿蛋白:
5、隨原發(fā)病不同而有較大差異??捎休p度至中度蛋白尿和少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型,尤其是蠟樣管型。尿比重低或等張,多固定在1.010~1.012。1.2.2、血常規(guī):血紅蛋白(HGB)常<80g/L,紅細(xì)胞比容(HCT)常<30%,血小板偏低或正常。1.2.3、血清生化檢查:血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)早期可不高,晚期明顯升高。內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min。血肌酐>133μmol/L。血漿蛋白正?;蚪档?。電解質(zhì)測(cè)定可出現(xiàn)異常,可有血鈣偏低而血磷升高,血鉀、血鈉可高、可低或正常。血pH或二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)降低,輕者在22.0~16.0mmol/L;重
6、者可降至4.5mmol/L以下。1.2.4、腎功能測(cè)定:腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)、內(nèi)生肌酐清除率降低,尿濃縮稀釋試驗(yàn)均減退。核素腎圖、腎掃描等亦有助于了解腎功能。1.2.5、其他檢查:泌尿系X線(xiàn)平片或造影、B超,有助于病因診斷。1.3、臨床分期1.3.1、腎功能不全代償期(又稱(chēng)腎貯備能力下降期):GFR/或Ccr80~50ml/(min/1.73m2),BUN正?;?9mmol/L,Scr:133~177μmol/L。臨床上除有原發(fā)疾病表現(xiàn)外,尚無(wú)其他癥狀。1.3.2、腎功能不全失代償期(又稱(chēng)氮質(zhì)血癥期):GFR/或Ccr50~20ml/(min/1.73m2),BUN:9
7、~20mmol/L,Scr:178~442μmol/L。有輕度乏力,食欲減退和不同程度貧血等癥。1.3.3、腎功能衰竭期(又稱(chēng)腎衰竭期):GFR/或Ccr20~10ml/(min/1.73m2),BUN:20~28mmol/L,Scr:443~707μmol/L。已有明顯尿毒癥癥狀。1.3.4、腎功能衰竭終末期(尿毒癥期):GFR/或Ccr<10ml/(min/1.73m2),BUN>28mmol/L,Scr>707μmol/L。有嚴(yán)重尿毒癥癥狀。2、治療原則2.1、飲食治療:5/5疾病早期即開(kāi)始應(yīng)用,以延緩腎功能進(jìn)一步惡化。