慢性腎衰竭診療常規(guī)1

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1、慢性腎衰竭中西醫(yī)診療常規(guī)慢性腎衰竭是在各種慢性腎臟病或累及腎臟的全身性疾病的基礎(chǔ)上，腎單位嚴(yán)重受損而緩慢出現(xiàn)腎功能減退而致衰竭的一組臨床綜合征。臨床上以腎功能減退，代謝產(chǎn)物和毒物的潴留，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi)分泌功能異常等為主要表現(xiàn)。慢性腎臟病如果不能進(jìn)行有效治療，最終將進(jìn)入到腎臟病終末期而必須依賴腎臟替代治療，即血液透析、腹膜透析或腎移植來維持生命。隨著全球人口老齡化的進(jìn)程，近年來慢性腎臟病發(fā)病率明顯上升。祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒有”慢性腎衰竭”的病名，但依據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)、臨床過程，可歸結(jié)于”關(guān)格”、”腎風(fēng)”、”癃閉”、”溺毒”、”虛勞”等

2、病范疇。本病涉及五臟六腑多個(gè)臟器，病機(jī)變化復(fù)雜，整個(gè)病變過程中以正虛為綱，邪實(shí)為目，屬虛實(shí)挾雜之候，是本虛標(biāo)實(shí)的重癥。1、診斷要點(diǎn)1．1、主要表現(xiàn)：在腎功能不全早期，僅有原發(fā)病的癥狀，只在檢查中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)生肌酐清除率下降，尿濃縮、稀釋功能減退。若病情發(fā)展至”健存”腎單位不能適應(yīng)機(jī)體最低要求時(shí)，尿毒癥癥狀就會逐漸表現(xiàn)出來，且癥狀復(fù)雜，可累及全身各個(gè)臟器。1．1．1、泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：部分兒童患者和大部分成年患者可出現(xiàn)不同程度的水腫，可有腰酸困痛，排尿困難，尿潴溜，夜間尿量常多于日間尿量，尿量逐漸減少甚或尿閉等癥狀。1．1．2、消化系統(tǒng)表現(xiàn)：可出現(xiàn)食欲不振，

3、惡心欲嘔，口有尿臭味，口舌糜爛，嚴(yán)重時(shí)可有惡心嘔吐，不能進(jìn)食，消化道出血等癥。1．1．3、精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神萎靡、疲乏、頭暈、頭痛，可出現(xiàn)下肢癢痛或”不安腿”綜合征(下肢有蟻爬、發(fā)癢感，需移動(dòng)雙腿或行走后才舒適)，晚期出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫語，甚至抽搐、昏迷。1．1．4、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：常有高血壓，心力衰竭，心律紊亂。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包積液，甚至發(fā)生心包填塞。1．1．5、造血系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血常為首發(fā)癥狀，晚期多有皮下瘀斑，鼻衄、齒衄甚或發(fā)生嘔血、便血、血尿等出血傾向。1．1．6、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼出的氣體有尿味，易患支氣管炎、肺炎、胸膜炎。1．1．7、皮

4、膚表現(xiàn)：皮膚干燥、脫屑，部分患者皮膚較黑，呈彌漫性黑色素沉著。也可有白色“尿素霜”沉著，并刺激皮膚而引起尿毒癥性皮炎和皮膚瘙癢。1．1．8、電解質(zhì)平衡紊亂：①低鈉血癥和鈉潴留：表現(xiàn)疲乏無力，表情淡漠，嚴(yán)重時(shí)惡心嘔吐，血壓下降；反之，鈉的攝入過多則會潴留體內(nèi)，引起水腫，高血壓，心力衰竭等。②低鈣、高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：5幼年病人會產(chǎn)生佝僂病，成人則出現(xiàn)腎性骨病，如纖維性骨炎、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、骨硬化癥及轉(zhuǎn)移性鈣化等。③代謝性酸中毒：有輕重不等的代謝性酸中毒，表現(xiàn)疲乏軟弱，感覺遲鈍，呼吸深長，甚至昏迷。1．1．9、免疫系統(tǒng)功能低下，易繼發(fā)

5、感染。1．1．10、可以出現(xiàn)水腫、高血壓、貧血、腰痛等體征。1．2、檢查1．2．1、尿蛋白：隨原發(fā)病不同而有較大差異?？捎休p度至中度蛋白尿和少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型，尤其是蠟樣管型。尿比重低或等張，多固定在1.010～1.012。1．2．2、血常規(guī)：血紅蛋白(HGB)常<80g/L，紅細(xì)胞比容(HCT)常<30%，血小板偏低或正常。1．2．3、血清生化檢查：血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)早期可不高，晚期明顯升高。內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min。血肌酐>133μmol/L。血漿蛋白正常或降低。電解質(zhì)測定可出現(xiàn)異常，可有血鈣偏低而血磷

6、升高，血鉀、血鈉可高、可低或正常。血pH或二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)降低，輕者在22.0～16.0mmol/L；重者可降至4.5mmol/L以下。1．2．4、腎功能測定：腎小球?yàn)V過率(GFR)、內(nèi)生肌酐清除率降低，尿濃縮稀釋試驗(yàn)均減退。核素腎圖、腎掃描等亦有助于了解腎功能。1．2．5、其他檢查：泌尿系X線平片或造影、B超，有助于病因診斷。1．3、臨床分期1．3．1、腎功能不全代償期(又稱腎貯備能力下降期)：GFR/或Ccr80～50ml/(min/1.73m2)，BUN正?；?9mmol/L，Scr：133～177μmol/L。臨床上除有原發(fā)疾病

7、表現(xiàn)外，尚無其他癥狀。1．3．2、腎功能不全失代償期(又稱氮質(zhì)血癥期)：GFR/或Ccr50～20ml/(min/1.73m2)，BUN：9～20mmol/L，Scr：178～442μmol/L。有輕度乏力，食欲減退和不同程度貧血等癥。1．3．3、腎功能衰竭期(又稱腎衰竭期)：GFR/或Ccr20～10ml/(min/1.73m2)，BUN：20～28mmol/L，Scr：443～707μmol/L。已有明顯尿毒癥癥狀。1．3．4、腎功能衰竭終末期(尿毒癥期)：GFR/或Ccr<10ml/(min/1.73m2)，BUN>28mmol/L，Scr>

8、707μmol/L。有嚴(yán)重尿毒癥癥狀。2、治療原則2．1、飲食治療：5疾病早期即開始應(yīng)用，以延緩腎功能進(jìn)一步惡化。主要包括