慢性腎小球腎炎診療常規(guī)

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1、慢性腎小球腎炎診療常規(guī)一、概述：原發(fā)性慢性腎小球腎炎，簡稱“慢性腎炎”。多見于成人，其臨床表現(xiàn)主要是長期持續(xù)性尿檢異常，有蛋白尿、血尿，可有或無不同程度高血壓和浮腫，有的患者可呈緩慢進(jìn)行性腎功能損害，最終發(fā)生終末期腎衰竭。本病屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇，面黑而腫稱“石水”。二、診斷依據(jù)：慢性腎小球腎炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)　　1．起病緩慢，病情遷延，時(shí)輕時(shí)重，腎功能逐步減退，后期可出現(xiàn)貧血，電解質(zhì)　　紊亂，血尿素氮、血肌酐升高等情況。　　2．有不向程度的蛋白尿、血尿、水腫及高血壓等表現(xiàn)。　　3．病程中可因呼吸道感染等

2、原因誘發(fā)急性發(fā)作，出現(xiàn)類似的急性腎炎的表現(xiàn)，也有　　部分病例可有自動(dòng)緩解期。鑒別診斷1．繼發(fā)性腎小球腎炎　　如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎等，依據(jù)相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，可以鑒別。2．Alport綜合征　　常起病于青少年，患者有眼(球形晶狀體)、耳(神經(jīng)性耳聾)腎異常，并有陽性家族史。(多為性連鎖顯性遺傳)。3．其他原發(fā)性腎小球病　?、匐[匿型腎小球腎炎：主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和(或)蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退。②感染后急性腎炎：有前驅(qū)感染并以急性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。二者的潛

3、伏期不同，血清C3的動(dòng)態(tài)變化有助鑒別；疾病的轉(zhuǎn)歸不同，慢性腎炎無自愈傾向，呈慢性進(jìn)展。4．原發(fā)性高血壓腎損害　　先有較長期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，臨床上遠(yuǎn)端腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，尿改變輕微僅少量蛋白、RBC管型，常有高血壓的其他靶器官并發(fā)癥。三、證候分類：㈠肺腎氣虛，水濕內(nèi)停：面浮肢腫，自汗畏風(fēng)，少氣乏力，腰膝酸軟，易感冒；舌淡邊有齒痕，苔滑潤，脈細(xì)弱。㈡氣血兩虛，淤血內(nèi)阻：面色少華或面色晦暗，少氣乏力，咽干燥，小便短少，大便干結(jié)；舌紫暗，苔薄而干，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。㈢肝腎陰虛，濕熱留戀：眩

4、暈，耳鳴，目干澀或視物模糊，口干咽燥，腰脊酸楚，小便黃赤，大便干結(jié)；舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)帶數(shù)。㈣脾腎陽虛，水濕泛濫：畏寒肢冷，浮腫明顯，納少脘脹，腰酸腿軟，小便短少，大便溏軟；舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)。四、處理：㈠入院時(shí)須行如下檢查以了解并發(fā)癥、合并癥情況：⒈血常規(guī)；⒉尿沉渣自動(dòng)分析全套（有條件行科內(nèi)尿沉渣顯微鏡檢查）；⒊大便常規(guī)及隱血；⒋血生化全套；⒌24小時(shí)尿蛋白定量；⒍凝血四項(xiàng)；⒎乙肝二對(duì)半；⒏ANA；⒐胸部平片；⒑心電圖；⒒肝、膽、胰、脾、雙腎B超（注意雙腎大小及腎皮質(zhì)厚度）；⒓眼底檢查；⒔必要時(shí)

5、行血清鐵蛋白、抗ds－DNA、抗ENA譜、IgA、IgG、IgM、C3、C4、心臟、泌尿系彩超及骨髓穿刺檢查。㈡一般處理：⒈監(jiān)測每日尿量、體重、血壓變化；⒉每周查腎功能、血電解質(zhì)1～2次；每半個(gè)月查血常規(guī)、尿沉渣自動(dòng)分析全套1～2次；每月查血清白蛋白、血脂1～2次，血清鐵蛋白1次。⒊高血壓、水腫者予低鹽（3g/d）飲食。⒋利尿、止吐、降血脂、糾正酸中毒、改善腎循環(huán)、促進(jìn)骨髓造血、補(bǔ)鐵、補(bǔ)鈣等及其它對(duì)癥治療。㈢西醫(yī)治療：⒈積極控制高血壓：⑴治療原則：①力爭把血壓控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d，血壓應(yīng)控

6、制在125/75mmHg以下；尿蛋白＜1g/d，血壓控制可放寬到130/80mmHg以下。②選擇能延緩腎功能惡化、具有保護(hù)作用的降血壓藥物。⑵具體用藥：①水鈉潴留、容量依賴性高血壓：Scr≤221umol/L者：氫氯噻嗪12.5～50mg/d，1次或分次口服（時(shí)無效）；Scr＞221umol/L者：速尿20～120mg/d，口服或靜注。②腎素依賴性高血壓：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（Scr＞442umol/L時(shí)禁用）：洛汀新10～40mg/d；蒙諾10～40mgqd；卡托普利1

7、2.5～50mgtid；代文80～160mgqd；科素亞50～100mgqd。③鈣拮抗劑：絡(luò)活喜5～10mgqd；拜新同30～60mgqd；圣通平10～20mgq12h；心痛定10～20mgq6～8h；尼群地平10～20mgq6～8h。④β受體阻斷藥：倍他樂克12.5～50mgq12h；阿替洛爾12.5～25mgq12h。⑤α受體阻斷藥：特拉唑嗪1～20mgqd；哌唑嗪1～3mgq6～8h。⒉限制食物中蛋白及磷的入量：⑴低蛋白（0.6～0.8g/kg/d）、高熱量飲食。⑵開同4～8片tid，納差者配合

8、腎安靜滴治療。⒊應(yīng)用抗血小板藥：⑴潘生丁300～400mg/d；⑵阿司匹林40～300mg/d。⒋糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物：腎功能正?；騼H輕度受損，腎體積正常，病理類型較輕（如輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等），尿蛋白較多，如無禁忌者可試用，無效者逐步撤去。⒌避免加重腎損害的因素：感染、勞累、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素等），均可能損傷腎，導(dǎo)致腎功能惡化，應(yīng)予以避免。㈣中醫(yī)辨證治療：⒈肺腎氣虛，水濕內(nèi)停證：治法：益氣固表，化濕利水。方藥：“天