病歷書寫,診斷規(guī)范

《病歷書寫,診斷規(guī)范》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。

1、自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠?，并成為一國?jīng)濟(jì)增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立病歷書寫,診斷規(guī)范　　篇一：病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度　　病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度　　住院病歷基本要求　　1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。　　2、書寫病歷時，除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師（含簽名）時使用紅色墨水外，住院病歷書寫一律使用藍(lán)黑墨水?！　?、病歷書寫發(fā)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?！　?、病歷書寫嚴(yán)禁涂改，書

2、寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)雙線劃在錯字上，并加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)?！　?、除日常病程記錄可由實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并由上級醫(yī)師修改簽名外，書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格，并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員?！　。▽?shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員：系指醫(yī)療、護(hù)理大中專學(xué)校的在校學(xué)生，進(jìn)入本院臨床實(shí)習(xí)的人員。包括本科、碩士、博士研究生、大學(xué)專科、中專等在讀生。無論是否取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，均不具有在本院合法執(zhí)業(yè)的權(quán)利。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動一國經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，

3、奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠郑⒊蔀橐粐?jīng)濟(jì)增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立　　試用期醫(yī)務(wù)人員：指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，依法到本院試用工作的人員，無論是否取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，均尚未取得在本院人才流動執(zhí)業(yè)務(wù)資格?！　∵M(jìn)修醫(yī)務(wù)人員：指已取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，并在　　原工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的醫(yī)務(wù)人員，在本院進(jìn)修期間，除本院在接受其進(jìn)修時專門機(jī)構(gòu)（所進(jìn)修科室、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員辦公室等）考核合格者。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后書寫病歷。經(jīng)治醫(yī)師：指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注冊登記，在本院

4、具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的，對特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師?！　?、上級工程師修改病歷時，使用紅墨水，如系錯字、錯句，雙線劃在錯字、錯句上，如系添加，在保持原記錄清晰、可辯認(rèn)的前提下，在空白處書寫，注明修改時間、修改處數(shù)并簽名?！　?、醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。對病危者要隨時查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次，最長不得超過3天；對一般患者至少5天記錄一次。副主任醫(yī)師以上查房每周1~2次。　　8、“因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)扎實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”的規(guī)定同時適用于門診及住院病歷書寫?！　?/p>

5、9、隨著信息化和全球化的發(fā)展，國家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動一國經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠?，并成為一國?jīng)濟(jì)增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立對于應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，在患者本人簽字的同時，可要求其近親屬或法寶代理人簽字?；炞秩耸俏拿た砂馐钟〈妫ㄓ沂帜粗福庇夷粗赣米竽粗福??！　?0、實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風(fēng)險的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，基患者無近親

6、屬的或者近親屬無法簽署同意收的，由患者的法定代理人或者關(guān)　　系人簽署同意書。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書?！　?1、本規(guī)范住院病歷編寫順序按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。實(shí)際應(yīng)用時，住院病案裝訂要求采用如下順序：　　（1）病歷封面：（2）住院病案首頁：（3）出院記錄（死亡記錄）；隨著信息化和全球化的發(fā)展，國家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動一國經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠郑⒊蔀橐粐?jīng)濟(jì)增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立　?。?）住院

7、志；（5）病程記錄（包括首次入院記錄，日常病程記錄，上級醫(yī)師查房記錄，疑難病例討論記錄，交接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄，階段小結(jié)，搶救記錄，會診記錄，術(shù)后首次病程記錄，死亡病例討論記錄等）（6）輸血同意書；（7）麻醉同意書；（8）手術(shù)同意書；（9）術(shù)前小結(jié)單；（10）術(shù)前討論記錄單；（11）麻醉記錄單；（12）手術(shù)記錄單；（13）手術(shù)護(hù)理記錄單；（14）病程報告單；（15）會診單；（16）特殊檢查，治療知情同意書；（17）特檢和常規(guī)檢驗(yàn)報告單；　　（18