中醫(yī)醫(yī)院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評審工作整改方案

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1、~**侗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評審工作整改實(shí)施方案2016年5月6日--7日，**省中醫(yī)藥管理局專家組對我院進(jìn)行二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評審工作，在專家反饋會(huì)上，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問題。為進(jìn)一步促進(jìn)我院繼續(xù)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)整改存在問題，確保整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本實(shí)施方案。一、整改目標(biāo)通過**省中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評審工作的開展及我單位在評審過程中發(fā)現(xiàn)的存在問題限期整改，促進(jìn)了我院進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效，確保中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，深化公立中

2、醫(yī)醫(yī)院改革，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、存在問題（一）、管理組存在問題：1、醫(yī)院實(shí)行了績效管理，但沒有實(shí)行成本管理。2、沒有支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵(lì)措施。3、醫(yī)院面積相對比較狹小，硬件建設(shè)相對于醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展稍顯落后。~~~4、沒有方便殘疾人的無障礙設(shè)施，醫(yī)院發(fā)電機(jī)房比較臟亂。5、醫(yī)院中醫(yī)藥知識(shí)宣傳顯得有些凌亂，病人的感謝信、創(chuàng)文明衛(wèi)生宣傳、政策宣傳沒有固定的區(qū)域、風(fēng)格與醫(yī)院宣傳沒有統(tǒng)一。（二）、?？平M存在問題：1、場地狹小，門診、住院部治療間擁擠，設(shè)備未

3、展開。2、治療方法單一，僅局限在傳統(tǒng)康復(fù)治療，無現(xiàn)代康復(fù)設(shè)備、技術(shù)及人員。（三)、藥事組存在問題：1、中藥房和中成藥面積狹小，沒有達(dá)標(biāo)。2、煎藥室布局不太合理，屋后有露天水溝影響整體環(huán)境。3、煎藥記錄不完整，先煎藥物沒有寫明具體藥名，烊化藥物沒有寫明具體藥名。4、查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張，有醫(yī)生簽字模糊不清，簽字與留樣不一致的情況。5、抽查50張西藥處方（含麻、精處方藥品處方20張），有10張不符合要求，主要問題為醫(yī)生開具處方?jīng)]有使用規(guī)定的藥品通用名稱，如嗎丁啉、安定片、補(bǔ)佳樂等等，臨床上嗎丁啉應(yīng)開多潘立酮片，安定片應(yīng)開地西泮片

4、，補(bǔ)佳樂應(yīng)開戊酸雌二醇片。6、目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購相關(guān)制度和程序不完善。（四）、護(hù)理組存在問題：~~~1、中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工作記錄欠完整，具體表現(xiàn)在：科室執(zhí)行了周查與月考核，記錄完整，但是在科室月質(zhì)量評析會(huì)上獨(dú)缺專項(xiàng)質(zhì)量討論內(nèi)容。2、責(zé)任護(hù)士對科室常見病種的健康教育未分時(shí)段進(jìn)行，宣教內(nèi)容不突出。3、護(hù)理人員的職稱職責(zé)與醫(yī)院實(shí)際層級(jí)職責(zé)不合，考核護(hù)理人員未能完全掌握層級(jí)的職責(zé)。4、科室護(hù)理人員對科室本年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計(jì)劃不能完全掌握。（五）、檢驗(yàn)、輸血組存在問題：1、實(shí)驗(yàn)室場地面積小，實(shí)驗(yàn)室流程布局不合理。2、實(shí)驗(yàn)室儀器及配套設(shè)施配

5、備不齊，二級(jí)醫(yī)院必備的儀器設(shè)備還需要五分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、溶漿機(jī)、血小板振蕩儀，特檢設(shè)備缺化學(xué)發(fā)光儀；病原微生物實(shí)驗(yàn)室缺感應(yīng)龍頭和洗眼裝置這些基本配套設(shè)施。3、微生物培養(yǎng)標(biāo)本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例標(biāo)本，按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用的要求，細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本必須占全院使用抗菌素人數(shù)的30%，就我們目前的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本對臨床合理用藥不能提供支持。4、室間質(zhì)控項(xiàng)目沒做全，二甲要求達(dá)到七項(xiàng)以上，我院只有六項(xiàng)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)缺質(zhì)量優(yōu)良的室內(nèi)質(zhì)控品。5、檢驗(yàn)單雙簽名執(zhí)行不符合，為LIS默認(rèn)設(shè)置，24小時(shí)審核者均為科室主任，在實(shí)際工作中，中午班和晚

6、夜班一人值班時(shí)自己簽名審核。~~~（六）、影像組存在問題：1、機(jī)房面積小，不達(dá)標(biāo)。2、人員偏少，人才梯隊(duì)建設(shè)不合理，人員資質(zhì)不夠。3、疑難病例討論深度不夠。4、科室醫(yī)師大型醫(yī)療設(shè)備上崗證部分已過期。5、科室有詳細(xì)的操作規(guī)范但未嚴(yán)格落實(shí)。（七）、感控組存在問題：1、成立了獨(dú)立的院感傳染病管理科，但未參與醫(yī)院的績效考核。2、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范，科室醫(yī)療廢物登記本項(xiàng)目設(shè)置不規(guī)范，重量與暫存點(diǎn)不一致。3、傳染病科室漏報(bào)嚴(yán)重（13%），補(bǔ)報(bào)率較高。4、醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)知曉不足，洗手步驟不到位。5、清創(chuàng)包內(nèi)剪刀有黑色污漬。6、醫(yī)院重點(diǎn)部門布局及流程不符

7、合院感要求。(八)、臨床科室建設(shè)方面存在問題1、人員梯隊(duì)不足，有些科室科主任、學(xué)術(shù)帶頭人沒有高級(jí)職稱。2、繼續(xù)教育做得不夠。3、西醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)診療方案、辨證論治、中醫(yī)特色治療等中醫(yī)知識(shí)及技能掌握不足。4、診室、治療室場地狹小。三、整改措施及整改成效（一）、管理方面：~~~1、從2016年6月起，醫(yī)院財(cái)務(wù)科成立醫(yī)院成本核算小組，對各科室實(shí)行績效及成本核算。責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記，鐘敏財(cái)務(wù)科主任。整改期限：2016年6月30日前。2、調(diào)整優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵(lì)措施，將鼓勵(lì)措施落實(shí)到位。責(zé)任人：楊全安院長，

8、劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，鐘敏財(cái)務(wù)科主任。整改期限：2016年6月30日前。3、加強(qiáng)與縣委、縣政府的聯(lián)系，爭取政策的支持，加快新院的搬遷工作，新院的搬遷要廣開思路、集