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《中醫(yī)醫(yī)院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作整改方案》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、word資料下載可編輯**侗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作整改實施方案2016年5月6日--7日，**省中醫(yī)藥管理局專家組對我院進行二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，在專家反饋會上，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問題。為進一步促進我院繼續(xù)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效和中醫(yī)醫(yī)療質量，及時整改存在問題，確保整體醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，特制定本實施方案。一、整改目標通過**省中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作的開展及我單位在評審過程中發(fā)現(xiàn)的存在問題限期整改，促進了我院進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效，確保中醫(yī)醫(yī)療質量，深化公立
2、中醫(yī)醫(yī)院改革，進一步強化醫(yī)院內涵建設，推進醫(yī)院規(guī)范化、科學化、標準化管理，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。二、存在問題（一）、管理組存在問題：1、醫(yī)院實行了績效管理，但沒有實行成本管理。2、沒有支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施。3、醫(yī)院面積相對比較狹小，硬件建設相對于醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展稍顯落后。專業(yè)技術資料word資料下載可編輯4、沒有方便殘疾人的無障礙設施，醫(yī)院發(fā)電機房比較臟亂。5、醫(yī)院中醫(yī)藥知識宣傳顯得有些凌亂，病人的感謝信、創(chuàng)文明衛(wèi)生宣傳、政策宣傳沒有固定的區(qū)域、風格與醫(yī)院宣傳沒有統(tǒng)一。（二）、?？平M存在問題：1、場地狹小，門診、住院部治療間
3、擁擠，設備未展開。2、治療方法單一，僅局限在傳統(tǒng)康復治療，無現(xiàn)代康復設備、技術及人員。（三)、藥事組存在問題：1、中藥房和中成藥面積狹小，沒有達標。2、煎藥室布局不太合理，屋后有露天水溝影響整體環(huán)境。3、煎藥記錄不完整，先煎藥物沒有寫明具體藥名，烊化藥物沒有寫明具體藥名。4、查閱相關資料，并抽查上年度處方10張，有醫(yī)生簽字模糊不清，簽字與留樣不一致的情況。5、抽查50張西藥處方（含麻、精處方藥品處方20張），有10張不符合要求，主要問題為醫(yī)生開具處方沒有使用規(guī)定的藥品通用名稱，如嗎丁啉、安定片、補佳樂等等，臨床上嗎丁啉應開多潘立酮片，安定片應開地西泮片，補佳
4、樂應開戊酸雌二醇片。6、目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度和程序不完善。（四）、護理組存在問題：專業(yè)技術資料word資料下載可編輯1、中醫(yī)特色護理質量評價工作記錄欠完整，具體表現(xiàn)在：科室執(zhí)行了周查與月考核，記錄完整，但是在科室月質量評析會上獨缺專項質量討論內容。2、責任護士對科室常見病種的健康教育未分時段進行，宣教內容不突出。3、護理人員的職稱職責與醫(yī)院實際層級職責不合，考核護理人員未能完全掌握層級的職責。4、科室護理人員對科室本年度優(yōu)質護理服務工作計劃不能完全掌握。（五）、檢驗、輸血組存在問題：1、實驗室場地面積小，實驗室流程布局不合理。2、實驗室儀器及配套設
5、施配備不齊，二級醫(yī)院必備的儀器設備還需要五分類血細胞計數(shù)儀、溶漿機、血小板振蕩儀，特檢設備缺化學發(fā)光儀；病原微生物實驗室缺感應龍頭和洗眼裝置這些基本配套設施。3、微生物培養(yǎng)標本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例標本，按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用的要求，細菌培養(yǎng)標本必須占全院使用抗菌素人數(shù)的30%，就我們目前的細菌培養(yǎng)標本對臨床合理用藥不能提供支持。4、室間質控項目沒做全，二甲要求達到七項以上，我院只有六項，血細胞計數(shù)缺質量優(yōu)良的室內質控品。5、檢驗單雙簽名執(zhí)行不符合，為LIS默認設置，24小時審核者均為科室主任，在實際工作中，中午班和晚夜班一人值班時
6、自己簽名審核。專業(yè)技術資料word資料下載可編輯（六）、影像組存在問題：1、機房面積小，不達標。2、人員偏少，人才梯隊建設不合理，人員資質不夠。3、疑難病例討論深度不夠。4、科室醫(yī)師大型醫(yī)療設備上崗證部分已過期。5、科室有詳細的操作規(guī)范但未嚴格落實。（七）、感控組存在問題：1、成立了獨立的院感傳染病管理科，但未參與醫(yī)院的績效考核。2、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范，科室醫(yī)療廢物登記本項目設置不規(guī)范，重量與暫存點不一致。3、傳染病科室漏報嚴重（13%），補報率較高。4、醫(yī)務人員院感知識知曉不足，洗手步驟不到位。5、清創(chuàng)包內剪刀有黑色污漬。6、醫(yī)院重點部門布局及流程不符合院
7、感要求。(八)、臨床科室建設方面存在問題1、人員梯隊不足，有些科室科主任、學術帶頭人沒有高級職稱。2、繼續(xù)教育做得不夠。3、西醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)務人員中醫(yī)診療方案、辨證論治、中醫(yī)特色治療等中醫(yī)知識及技能掌握不足。4、診室、治療室場地狹小。三、整改措施及整改成效（一）、管理方面：專業(yè)技術資料word資料下載可編輯1、從2016年6月起，醫(yī)院財務科成立醫(yī)院成本核算小組，對各科室實行績效及成本核算。責任人：楊全安院長，劉望初書記，鐘敏財務科主任。整改期限：2016年6月30日前。2、調整優(yōu)化醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施，將鼓勵措施落實到位。責任人：楊全安
8、院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，鐘敏財務
