《金匱要略》胸痹病辨治思路

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1、《金匱要略》胸痹病辨治思路蔡玥(安徽中醫(yī)藥大學(xué)國際教育交流學(xué)院230038)【摘要】《金匱要略》以脈象言病機，以“陽微陰弦”高度概括了胸痹“木虛標實，陽虛陰盛”的病機特點，同時提出了“通陽補虛”的治療大法。木文探討了《金匱要略》對胸痹的臨癥思路、辨治規(guī)律，以期對現(xiàn)代臨床起到一定指導(dǎo)作用。【關(guān)鍵詞】《金匱要略》胸痹辨治思路【中圖分類號】R222【文獻標識碼】A【文章編號】2095-1752(2014)14-0072-02胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》“胸痹心痛短氣病脈證

2、治第九”中正式提出“胸痹”病名，并詳述其病因、病機，施治方藥。仲景精于脈證把握，病證描述言簡意賅，分證施治明確，對于后世臨床有極大的指導(dǎo)意義。1脈證辨識思路1.1太過不及與陽微陰弦的含義仲景在辨析胸痹癥狀時尤重脈象，在基木病機描述中指岀“脈當取太過不及，陽微陰弦”，瓜蔞薤白白酒湯證有“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。太過與不及在脈象上反映為脈來勢的微甚，在病理上提示陰陽、正邪之偏盛偏袞，比如弦脈為陰氣偏盛而陽氣不足或是肝木偏旺乘犯它臟，乂如“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”,寸口主上焦，屬陽，見沉遲則提示上焦陽氣不足，乂兼有寒邪阻滯

3、，關(guān)上小緊數(shù)，數(shù)木屬熱，但與小緊同見，乃是邪盛而動之征，是中焦痰飲趁胸陽不振而上乘?！瓣栁㈥幭摇北硎鲋械年?、陽歷來認識有三[1]:一、左脈為陽，右脈為陰；二、寸脈為陽，尺脈為陰；三、脈浮取為陽，沉取為陰。多數(shù)醫(yī)家根據(jù)第三條瓜蔞薤白白酒湯證中所言、ru、關(guān)上之脈，將其理解為是、？、關(guān)、尺部位的陰陽劃分。然而三種解釋結(jié)合臨床見證各有道理，且實質(zhì)相類。第一種認識中，左手脈主候心肝腎，心為陽臟，肝體陰而用陽，腎陽溫煦一身之陽氣，此三部見沉弱之陰象，故候陽微；右手脈主候肺脾命門，肺金屬陰，脾土太陰，而命門為水之陽亦屬陰，若現(xiàn)弦脈，則

4、為陰盛。第二種認識中，寸主上焦，并候心肺，寸微則胸陽不振;尺主下焦，并候腎與命門，尺弦則下焦陰寒有水飲。第三種認識中，脈浮取見微者，正氣不足，虛陽不達；脈沉取見弦者，是陰寒內(nèi)伏、有水飲之邪?？梢娙N解釋都認識到脈象上的微弦并見是正邪雙方并存，一盛一衰的體現(xiàn)，提示胸痹基本病機乃是陽虛不振，陰邪內(nèi)盛，陰乘陽位?？梢婈栁㈥幭抑v的是脈象，其實質(zhì)是病機。上述三種解釋乃是從不同角度將高度概括的病機特點具體化，皆是對仲景通過表象把握胸痹病因病機的規(guī)律進行認識，這也正是仲景以脈象言病機的實質(zhì)和精神所在。1.2獨重脈象、辯證層次由淺入深《內(nèi)

5、經(jīng)》言“有諸內(nèi)必形諸外”，脈象是機體內(nèi)在病理變化的外部反映之一，脈象的陰陽屬性能夠反映內(nèi)在正邪、陰陽的相對關(guān)系，因而“宵此脈提示此病機，有此病機故現(xiàn)此脈”?！懊}當取太過不及”是臨癥總體印象、辯證之綱，而“陽微陰弦”是進一步細化的病證特點，是對脈象和病機統(tǒng)一性的高度概括。仲景獨重脈象說明脈象對于疾病本質(zhì)的把握還是具有關(guān)鍵作用，尤其是病者寒熱、疼痛等自覺癥狀并不明顯或是病者神志不明、不配合檢查的時候，脈象的陰陽屬性能夠明確病性而指導(dǎo)治療方向。同吋，廣義陰陽是一對相對概念，并沒有固定所指，這里仲景提出脈象“太過不及”、“陽微陰弦

6、”是對能體現(xiàn)陽虛陰邪偏盛病理變化的脈象的總括，而在具體施治吋提出了更為具體的脈象“Tu脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”，其描述確切，辨明了病位與病邪性質(zhì)，指導(dǎo)遣方用藥。臨床上，具有類似病證的不同個體，脈象可呈現(xiàn)出多樣性，但陰陽屬性同一。故無論從寸關(guān)尺的脈位，左右手脈，還是浮取沉取來辨別，胸痹一病都應(yīng)當表現(xiàn)出正虛邪盛，陽虛陰盛的脈象，也正因此后世醫(yī)家才有對“陽微陰弦”的多種理解。臨床上，某-?疾病或是某一證型的脈象不拘泥于單一的表現(xiàn)形式，就脈形而言，胸痹可以出現(xiàn)緊、弦、細、緩、結(jié)、沉、遲、澀、微、弱等不冋脈形［2］，但規(guī)律是陽氣虛弱

7、和陰邪偏盛的征象冋吋出現(xiàn)，因而上述脈形可以有不同的組合形式，而在診脈時需綜合考查，在注意陰陽總體把握基礎(chǔ)上辨別病位、病性，即尤怡所說“陽微，陽不足也，陰弦，陰太過也”。1.3以脈為綱、統(tǒng)領(lǐng)四診、抓住主要矛盾仲景雖重脈象，但并不忽略其他癥狀、體征。喘息咳唾、心痛掣背、脅下逆搶心等皆是胸痹重要見癥，臨癥當脈癥合參。脈象可冇陽微陰弦之象，其他如舌象、病者自覺癥狀等也可有陽微陰弦之象，如舌淡胖苔白滑是陽虛而痰濕內(nèi)盛，喘息咳唾、胸部悶痛、手足不溫是胸陽不振、陰寒阻滯、血脈不暢。仲景簡約其言，以脈象為綱提示我們要從疾病表征中抓住主要矛

8、盾，余三診皆當仿此。臨癥當四診合參，首辨疾病陰陽屬性及邪正對比情況，這也是《內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本”的精神所在。綜上可見，《金匱要略》對胸痹病的辨證思路“脈當取太過不及”是第一層次，辨證大綱，“陽微陰弦”是第二層次，是胸痹病的基本特征，而“Tu脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”是第三層次，是具體證型的表現(xiàn)舉隅，結(jié)合