ards機(jī)械通氣

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1、12個臨床問題：掌握急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣急性呼吸窘迫綜合征（Acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見的危及人類健康的呼吸危重癥之一，重癥ARDS患者的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病死率在40%～50%。機(jī)械通氣是救治ARDS患者的關(guān)鍵醫(yī)療措施。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組依據(jù)國內(nèi)外最新的研究進(jìn)展，歸納和構(gòu)建了12個在臨床實踐中常見的重要問題，并采用目前國際上廣泛應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)方法——GRADE（GradesofRecommendation，Assessment，Development，andEvalua

2、tion，即推薦分級的評估、制定和評價）方法制定了《急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）》（下文簡稱「指南」）。指南最終產(chǎn)生了基于循證證據(jù)的12個不同治療方面的臨床推薦意見，主要涉及有創(chuàng)正壓通氣、無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）、俯臥位通氣、體外肺輔助（ECLA）技術(shù)、高頻振蕩通氣（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。但由于ARDS患者人群的異質(zhì)性較大，該指南的推薦意見不能作為所有ARDS患者的標(biāo)準(zhǔn)化治療，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)各自單位的條件和患者病情進(jìn)行綜合評估和選擇。指南制定的方法學(xué)??????????????????????????1.指南制定委員會成員的組成指南制定委員會的首席專家由中國工程

3、院院士、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會主任委員王辰教授擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)指南的總體設(shè)計和技術(shù)指導(dǎo)等工作。為指導(dǎo)和督查指南的制定工作，成立了指南制定專家組，成員主要來自中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組的臨床專家，其主要職責(zé)包括輔助確定指南涵蓋的主題、構(gòu)建臨床問題和最終表決推薦意見的形成等。2.臨床問題的構(gòu)建12個臨床問題都通過「PICO」方法進(jìn)行構(gòu)建，即每個臨床問題的提出應(yīng)明確說明人群（Patient）、干預(yù)措施（Intervention）、對照措施（Comparison）和臨床結(jié)局（Outcome）。3.文獻(xiàn)檢索和數(shù)據(jù)整合?針對每個臨床問題，指南制定工作組均安排兩組成員單獨(dú)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索策略的

4、制定須有文獻(xiàn)檢索專家參與；若兩組成員檢索的最終文獻(xiàn)存在分歧時，通過小組討論解決。4.GRADE方法在證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度的評價中，采用GRADE方法。該方法明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度、對不同級別證據(jù)的升級與降級有明確和綜合的標(biāo)準(zhǔn)、明確承認(rèn)患者價值觀和意愿、從證據(jù)到推薦全過程透明等。GRADE方法將推薦強(qiáng)度分為兩類，即「強(qiáng)推薦」和「弱推薦」。推薦強(qiáng)度不僅取決于證據(jù)質(zhì)量，其影響因素還包括利弊間權(quán)衡、患者的價值觀和意愿以及資源成本。ARDS患者機(jī)械通氣的管理?????????????????????問題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模式如何選擇？推薦意見：臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)

5、個人經(jīng)驗選擇PCV或VCV模式（UG，中級證據(jù)質(zhì)量）。問題背景：通氣模式的選擇是機(jī)械通氣實踐時首先考慮的問題。VCV和PCV是臨床中最常用的兩類通氣模式，何種類型的通氣模式更適合ARDS患者仍不清楚。臨床實施：整合了3項RCT研究結(jié)果數(shù)據(jù)，通氣模式（VCV和PCV）未能顯著影響患者病死率，但在臨床實踐中，如何選擇通氣模式仍是臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)心和爭論的重要問題。ARDS機(jī)械通氣時，沒有哪種通氣模式明顯優(yōu)于其他模式，臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)自己的經(jīng)驗選擇VCV或PCV，但更為重要的是應(yīng)仔細(xì)地評估患者病情進(jìn)行個體化的參數(shù)設(shè)置，如VT、PEEP、平臺壓、吸氣流量、吸氣時間和FiO2等參數(shù)。問題2：肌松藥是否可

6、以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARDS患者？推薦意見：建議對早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2?<150mmHg）進(jìn)行機(jī)械通氣時可短時間使用肌松藥（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。問題背景：肌松藥是否能改善機(jī)械通氣ARDS患者的臨床轉(zhuǎn)歸仍不確切，亦是目前臨床中爭論的焦點(diǎn)問題。恰當(dāng)?shù)募∷伤帒?yīng)用能增加胸壁順應(yīng)性，促進(jìn)人機(jī)同步，減少機(jī)體氧耗和呼吸功，甚至可能會降低VALI的發(fā)生；但肌松藥的不合理應(yīng)用亦會導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能不全（VIDD）和ICU獲得性衰弱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。臨床實施：對于中重度ARDS患者（PaO2/FiO2?<150mmHg），早期短時（48h

7、）應(yīng)用肌松藥可以改善患者的生理學(xué)指標(biāo)和病死率，但其具體機(jī)制仍不清楚。目前已有大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學(xué)指標(biāo)，如改善氣體交換功能、降低VALI發(fā)生風(fēng)險、維持循環(huán)的穩(wěn)定、降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥物的使用和降低VIDD的發(fā)生等，但對臨床轉(zhuǎn)歸的影響亟待進(jìn)一步證實。在保留自主呼吸時，應(yīng)避免患者自主吸氣努力程度過大導(dǎo)致跨肺泡壓（即肺泡壓與胸腔內(nèi)壓之間的壓差）的顯著增加