ARDS機械通氣治療進展

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1、ARDS機械通氣治療進展機械通氣是急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)最重要的治療手段之一，隨著對ARDS病理生理學(xué)認識的不斷深入以及ARDS機械通氣實驗與臨床研究的廣泛開展，對ARDS機械通氣治療策略有了一些新的進展，可能有助于提高機械通氣的治療效果，改善ARDS的治療。1　既往對ARDS病理生理的認識及機械通氣策略　　既往認為ARDS主要的病理生理特點是：①肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮受損致通透性增加，含蛋白質(zhì)的液體滲出到肺間質(zhì)和肺泡腔導(dǎo)致非心源性肺水腫。②肺泡Ⅱ型上皮細胞受損，肺表面活性物質(zhì)減少，使肺泡早期關(guān)閉，容量變小，導(dǎo)致廣泛分布的肺不張，功能殘氣

2、減少。③肺間質(zhì)和肺泡水腫、充血、肺不張、肺順應(yīng)性下降，呼吸功耗增加，氧耗量增加。④V/Q失衡，肺內(nèi)分流增加［1］。因此，傳統(tǒng)的機械通氣策略推薦使用較大的潮氣量來使萎陷的肺泡復(fù)張，這種機械通氣策略主要有以下調(diào)節(jié)取向：采用流量控制、容積切換通氣方式；潮氣量10～15ml／kg；維持動脈血氣在正常狀態(tài)(特別是pH值和/或PaCO2）；保持吸氣時間短于呼氣時間（I∶E＜1)；在不致氧中毒的吸氧濃度下（FiO2＜0.5)以最小的PEEP達到足夠的動脈氧合（PaO2＞8kPa，1kPa＝7.5mmHg）；監(jiān)測氣道壓但不對其作嚴格限制。在這種通氣策略下，臨床醫(yī)師

3、只關(guān)心氣體交換和血流動力學(xué)情況并據(jù)以調(diào)節(jié)潮氣量和PEEP水平，而很少注意這種調(diào)節(jié)可能產(chǎn)生的肺損傷。2　對ARDS的新認識和機械通氣策略的轉(zhuǎn)變　　研究發(fā)現(xiàn)，ARDS時肺泡損傷的分布并不是均勻的，即部分區(qū)域肺泡閉陷，部分區(qū)域肺泡保持開放和正常通氣。通常受重力影響在下肺區(qū)（gravitationallydependentareas）存在廣泛的肺水腫和肺不張，而在上肺區(qū)（nondependentareas)存在通氣較好的肺泡。不同體位下肺CT掃描證實了重力依賴性肺帶液體積聚現(xiàn)象，ARDS時參與氣體交換的肺容量減至正常肺容量35%～50%［2］，嚴重ARDS

4、甚至減至20%［10］。當(dāng)使用適用于全肺通氣的常規(guī)潮氣量時，會導(dǎo)致通氣肺泡的過度擴張，產(chǎn)生肺泡外氣體、系統(tǒng)性氣體栓塞和彌漫性肺損傷等所謂氣壓傷（barotrauma）［2］。研究證實這些“氣壓傷”主要是由于肺泡過度膨脹所致的容積傷(volumetrauma）或稱為氣量傷（volutrauma）［3，4］。基于以上認識，需要對以往的高氣道壓、正?；虼蟪睔饬康臋C械通氣策略加以修正，采用能夠限制肺泡跨壁壓（transalveolarpressure為吸氣末肺泡壓與胸腔內(nèi)壓之差)和盡量減少呼吸周期中肺泡內(nèi)壓力和容積變化的方法，從以動脈血氣為標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)向通氣壓力

5、限制的策略［4］。　　目前提供的機械通氣策略主要有以下幾個方面：①為減小肺泡跨壁壓，避免肺泡過度擴張，改變以往的容積目標(biāo)型（Volumetargeted）為壓力目標(biāo)型（pressuretargeted）。臨床上以氣道平臺壓為指標(biāo)，使其低于30～35cmH2O［2．4］。②為避免肺泡過度擴張，可降低通氣量，采用許可性高碳酸血癥（permissivehypercapnia）策略［5，10］。③可通過改變呼吸時比，采用反比通氣（IRV）或容量控制反比通氣（VC-IRV）及壓力控制反比通氣（PC-IRV）的方法減低氣道峰壓（PIP），提高氣道平均壓（Paw

6、）形成適當(dāng)水平的內(nèi)源性PEEP（PEEPi）改善氧合利于萎陷肺泡復(fù)張，減少肺泡表面活性物質(zhì)丟失。④盡量減少機械通氣的強制性，加強自主呼吸的作用，促進機械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)。如高頻振蕩通氣(HFOV）、壓力釋放通氣（APRV）等技術(shù)的應(yīng)用［2．4．9］。⑤應(yīng)用肺力學(xué)參數(shù)準(zhǔn)確調(diào)整PEEP水平，尋找“最佳PEEP”，使之既可以防止呼氣末肺泡萎陷，又同時避免過度增加肺泡壓［2．4］。⑥鑒于ARDS的肺損傷狀態(tài)會隨病程變化，強調(diào)動態(tài)呼吸監(jiān)測，據(jù)以及時調(diào)整通氣參數(shù)。其它一些呼吸支持技術(shù)，包括氣管內(nèi)吹氣技術(shù)（TGI）、俯臥位通氣（pronepositionin

7、g）、液體通氣(LV)、肺外氣體交換技術(shù)(體外膜氧合—ECMO，體外去除二氧化碳—ECCO2R，血管內(nèi)氧合技術(shù)—IVOX)等，已在研究中顯示了一定的臨床應(yīng)用前景［2．6．7．8］。3　ARDS機械通氣實施3.1吸入氧濃度（FiO2）選擇　爭取使長期FiO2＜0.6。3.2　PEEP水平的調(diào)節(jié)　原則是即能使低順應(yīng)性區(qū)肺泡開放，同時又不至使正常順應(yīng)區(qū)肺泡過度擴張。一般使肺泡內(nèi)呼氣末壓力保持在5～15cmH2O。確定“最佳PEEP”的方法有①連續(xù)計算不同PEEP下靜態(tài)順應(yīng)性（cstat），尋找與cstat由升到降的轉(zhuǎn)折點相對應(yīng)的PEEP水平。②在相同吸氣

8、流速下改變PEEP水平，觀察氣道峰壓的同步變化，尋找當(dāng)峰壓增加幅度開始大于PEEP增加幅度的轉(zhuǎn)折點對應(yīng)的PEEP水平。③逐