ARDS合并氣胸的機(jī)械通氣治療

《ARDS合并氣胸的機(jī)械通氣治療》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、ARDS合并氣胸的機(jī)械通氣治療(1)關(guān)于小潮氣量：這一點(diǎn)幾乎達(dá)成共識(shí)，但是在臨床中應(yīng)用您主張用多少呢？如果潮氣量太小，病人會(huì)以呼吸頻率為代價(jià)，那么是不是需要充分鎮(zhèn)靜采取機(jī)控的通氣方式來保證小潮氣量的實(shí)施呢？小潮氣量應(yīng)因人而異，通常參考平臺(tái)壓來設(shè)定更合理。如果使用容量控制模式，一般應(yīng)降低潮氣量使平臺(tái)壓＜30cmH2O；如果使用壓力控制模式，則一致認(rèn)為呼吸機(jī)吸氣壓應(yīng)＜30cmH2Oo通常認(rèn)為平臺(tái)壓和壓力控制(PressureControl,PC)時(shí)吸氣壓＜30cmH20是安全的。如果平臺(tái)壓＜30cmH

2、2O(或使用PC吸氣壓＜30cmH2O),無需進(jìn)一步降低潮氣量。至于如果潮氣量太小，病人會(huì)以呼吸頻率為代價(jià)，那么是不是需要充分鎮(zhèn)靜采取機(jī)控的通氣方式來保證小潮氣量的實(shí)施呢我不主張?zhí)〉某睔饬坎⒔o予鎮(zhèn)靜，這樣會(huì)帶來很多副作用。此外，也可能存在一些相反情況，有時(shí)ARDS機(jī)械通氣時(shí)降低潮氣量所產(chǎn)生的有害作用有可能超過其有益作用。例如，有急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)，潮氣量降低所致的高碳酸血癥可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。一些患者可因潮氣量降低而出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難。在容量切換模式中，一些重度呼吸困難的患者會(huì)在首次潮氣量尚未呼

3、出之前，即觸發(fā)第二次潮氣量，使送出的潮氣量增加到預(yù)計(jì)的兩倍。輕微增加潮氣量，比如從6ml/Kg至7-8ml/Kg,能緩解這些患者呼吸困難時(shí)的瀕死感，并可防止重復(fù)呼吸。在一些很難使用小潮氣量，且呼吸非常困難的患者，可謹(jǐn)慎地輕度增加潮氣量或提高吸氣壓力，以避免過多使用鎮(zhèn)靜劑和肌松藥后產(chǎn)生并發(fā)癥。（耍了解更多，請參考白春學(xué)、孫波主編ARDS,復(fù)旦大學(xué)出版社2005）（2）關(guān)于peep：最佳的理解在臨床應(yīng)用中怎么實(shí)施？怎樣用調(diào)節(jié)peep和吸氧濃度來達(dá)到基木氧分壓的目的呢？關(guān)于peep：最佳的理解口J為達(dá)到

4、最佳氧合的最低PEEPc怎樣用調(diào)節(jié)peep和吸氧濃度來達(dá)到基本氧分壓的冃的呢？增加PEEP和吸氧濃度（FiO2）均可提高動(dòng)脈血氧合，但都有副作用。為取得更好效果和減少副作用，可采用以下方法：（1）在保持FiO2S0.50的前提下，調(diào)整PEEP以達(dá)到可接受的動(dòng)脈血氧合。（2）保持PEEP在安全水平，提高FiO2保證可接受的動(dòng)脈血氧合。（3）必要時(shí)，使用更高水平的PEEP和增加FiO2以保證可接受的動(dòng)脈血氧合。但是，上述調(diào)整均各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上應(yīng)與充分注意。使用更高水平PEEP可防止低容/低斥性VAL

5、I,但可誘發(fā)壓力傷和增加對心血管的副作用。不提高PEEP,只提高FiO2可避免PEEP副作用，但可誘發(fā)低容/低壓性VALI,而且長時(shí)間吸入高濃度氧還可誘發(fā)氧中毒。臨床上經(jīng)常延遲發(fā)現(xiàn)PEEP和高FiO2副作用，而且這種副作用很難與ARDS、敗血癥本身的表現(xiàn)區(qū)分。目前急需的是臨床醫(yī)生能提岀更科學(xué)的方法，即達(dá)到動(dòng)脈血氧合的既定目標(biāo)，又可避免氧中毒以及低水平或高水平PEEP引起的副作用。從傳統(tǒng)PEEP與高PEEP策略進(jìn)行比較的臨床試驗(yàn)得到的信息，將會(huì)為如何使用PEEP和FiO2來取得更佳的臨床療效提供更多

6、參考意見。(3)關(guān)于反比通氣和伏臥位通氣：我們沒有用過，請問您的經(jīng)驗(yàn)？我們的研究表明，反比通氣不如雙水平壓力調(diào)節(jié)通氣(洪群英，白春學(xué)，兩種通氣方法對健康及急性肺損傷犬心肺功能影響的比較研究，中華結(jié)核和呼吸雜志1997；20：218),我們臨床上不單用反比通氣。伏臥位通氣較麻煩，所以我們通常只是每四小時(shí)翻身，也可起到類似作用。(4)關(guān)于無創(chuàng)通氣：對于早期，應(yīng)是比較理想的選擇，不知您怎么認(rèn)為？我認(rèn)為對氣體交換和呼吸中樞出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害及沒有血流動(dòng)力學(xué)異常的ARDS患者應(yīng)在早期實(shí)施NIVo早期應(yīng)用NIV可使

7、一些患者避免氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、大劑量鎮(zhèn)靜劑和肌松藥使用所產(chǎn)生的副作用，并有利于降低死廣率和縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間。但是對于中重度ARDS治療四小時(shí)無效者應(yīng)及時(shí)改用有創(chuàng)通氣。(5)關(guān)于ALI/ARDS的診斷：近年用的診斷標(biāo)準(zhǔn)大大提高了早期的診斷率，提高了人家的認(rèn)識(shí)，也似乎提高了治療率。但是，口前國內(nèi)存在的問題是診斷太過勉強(qiáng)，而近期景炳文教授也多次提到''關(guān)于非ARDS持續(xù)性低氧血癥〃的問題，不知教授您如何認(rèn)為，在臨床中又怎么去鑒別呢？(lunentaishanOOl)盡管單靠標(biāo)準(zhǔn)對鑒

8、別診斷有一定困難，然而，近年來研究和積累的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，ARDS的臨床和病理生理學(xué)表現(xiàn)均與肺泡毛細(xì)血管膜損傷有關(guān)。故可根據(jù)ARDS存在肺毛細(xì)血管膜通透性增高這一特點(diǎn)，設(shè)計(jì)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，來排除可引起氧合指數(shù)降低和影像學(xué)與ARDS相混淆的其它疾病。其中可用于評(píng)價(jià)肺毛細(xì)血管膜通透性的方法有溶質(zhì)滲出，溶質(zhì)清除和肺水腫液體蛋白濃度測定。為測定溶質(zhì)滲出，需經(jīng)靜脈注射同位素標(biāo)記物，然后經(jīng)胸壁檢測一部分肺或全胸放射性、推測肺微血管屏障功能。給少量ARDS患者應(yīng)用的結(jié)果表明其特異性高，敏感性差。