ARDS機(jī)械通氣治療.ppt

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1、ARDS機(jī)械通氣治療ICU陳香香2017.11.28崇德精醫(yī)博愛奉獻(xiàn)定義?急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。?急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見的危及人類健康的呼吸危重癥之一，重癥ARDS患者的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病死率在40%～50%。?機(jī)械通氣是救治ARDS患者的關(guān)鍵醫(yī)療措施，合理的機(jī)械通氣治療策略可以顯著降低病死率，反之則會(huì)進(jìn)一步加劇病情的惡化。崇德精醫(yī)博愛奉獻(xiàn)肺炎肺外膿毒癥胃內(nèi)容物的吸入大

2、面積創(chuàng)傷肺挫裂傷胰腺炎吸入引起的損傷危險(xiǎn)因素嚴(yán)重?zé)齻切脑葱孕菘怂幬镞^量大量輸液或輸液相關(guān)的急性肺損傷肺血管炎溺水機(jī)械通氣的應(yīng)用指征FiO2＞50%，PaO2＜60mmHg;雖然PaO2＞60mmHg，但PaCO2＞45mmHg或pH＜7.3;雖然PaO2＞60mmHg，但在氧療過程中PaO2急劇下降，對(duì)增加FiO2反應(yīng)不佳者崇德精醫(yī)博愛奉獻(xiàn)崇德精醫(yī)博愛奉獻(xiàn)通氣模式的選擇完全支持通氣模式:CMV部分支持通氣模式：如SIMV、PSV、CPAP部分支持通氣的優(yōu)越性：防止呼吸肌萎縮呼吸機(jī)易于和自主呼吸協(xié)

3、調(diào)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小氣壓傷發(fā)生率低通氣不足或過度的發(fā)生機(jī)會(huì)和程度較少易于逐漸過渡到撤機(jī)崇德精醫(yī)博愛奉獻(xiàn)通氣模式的選擇壓力目標(biāo)通氣模式:如PCV、PSV等容積目標(biāo)通氣模式:如VCV、IMV等壓力目標(biāo)通氣的優(yōu)越性：改善氣體分布和V/Q比值增加人機(jī)協(xié)調(diào)降低氣道峰壓崇德精醫(yī)博愛奉獻(xiàn)通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)（一）吸氧濃度(FiO2）目標(biāo)SaO2:90%以上FiO2:60%以下目標(biāo)不達(dá)標(biāo)，首先考慮PEEP是否最佳，不要盲目調(diào)整吸氧濃度PEEP的生理意義使萎陷的肺泡復(fù)張使肺泡內(nèi)壓增加促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)生成減少肺損傷

4、肺泡過度擴(kuò)張致VILI的發(fā)生過高PEEP可能使心輸出量下降通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)（二）潮氣量PEEP和潮氣量的調(diào)節(jié)在ARDS的機(jī)械通氣中占有最為重要的地位，與氧合和通氣效果具有直接的關(guān)系，兩者的調(diào)節(jié)應(yīng)相互兼顧。目前推薦以呼吸靜態(tài)壓力－容積曲線（P－V曲線）指導(dǎo)兩者的調(diào)節(jié)。崇德精醫(yī)博愛奉獻(xiàn)P－V曲線FRCCOPDAsthmaNALI/ARDSUIPLIPPEEPiPVPEEP的選擇等于或稍高于LIP(+2—3cmH2O)8～12cmH2O(或10～15cmH2O)PEEP的選擇肺復(fù)張之后最初將PEEP設(shè)置為

5、10cmH2O然后將FiO2減小到最低水平，維持SpO290–95%每20–30分鐘降低PEEP2cmH2O，直至患者SpO2下降氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認(rèn),則需重復(fù)肺復(fù)張操作,然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平對(duì)于多數(shù)ARDS患者,PEEP介于8–15cmH2O之間11PEEP的選擇FiO2PEEP根據(jù)氧濃度（FiO2)選擇PEEP的方法PEEP的選擇13符合ARDS標(biāo)準(zhǔn)的患者，較高水平的PEEP可以降低死亡率。對(duì)于肺損傷較輕的患者，高水平的PEEP有害

6、。JAMA,March3,2010—Vol303,No.9865ARDS呼吸生理學(xué)特點(diǎn)呼吸中樞興奮性改變表現(xiàn)為：呼吸增強(qiáng)、增快，RR顯著增快，呼吸性堿中毒氧耗-氧供病理性依賴局部代償機(jī)制耗竭ARDS的呼吸支持治療15無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣常規(guī)氧療CRRTECMO有創(chuàng)機(jī)械通氣氧療的方式16鼻導(dǎo)管文丘里面罩簡(jiǎn)單面罩非重吸式面罩氧療氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段；氧療的目的是糾正低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg；ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常

7、難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。17無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)18非機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在不同疾病中的推薦級(jí)別19無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的使用流程1.開始用低的壓力，吸氣壓6-10cmH2O，呼氣壓3-5cmH2O；2.根據(jù)患者的耐受性逐漸增加吸氣壓至10-20cmH2O，呼氣壓8-15cmH2O，以達(dá)到緩解氣促，減慢呼吸頻率，理想的人機(jī)同步性為目標(biāo)。3.注意監(jiān)測(cè)血氧飽和度4.檢查漏氣，必要時(shí)調(diào)整固定帶的張力。5.對(duì)躁動(dòng)的病人考慮使用淺鎮(zhèn)靜劑6.監(jiān)測(cè)血?dú)猓ㄩ_始1-2小時(shí)后，

8、以后按需而定）無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的常見問題患者不耐受連接方法不當(dāng)缺乏正確的操作次序和逐漸適應(yīng)過程人-機(jī)的同步性差嚴(yán)密監(jiān)護(hù)不夠PaO2持續(xù)不升面罩或管路存在嚴(yán)重漏氣給氧方法不當(dāng)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)經(jīng)鼻/面罩通氣時(shí)的體位問題病人的進(jìn)食、咳痰問題耳及鼻副竇氣壓傷、胃腸脹氣問題面部皮膚壓傷問題鼻胃管的管理21ARDS無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌癥①神志不清；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③氣道分泌物明顯而且氣道自潔能力不足;④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；⑥